王伊龙教授：《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》要点解读丨卒中“杂”谈·第5期

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穿支动脉粥样硬化病（BAD）是急性缺血性卒中的常见类型，最早由Caplan于1989年提出。常见的穿支动脉包括豆纹动脉（LSA）、脑桥旁正中动脉（PPA）、丘脑膝状体动脉、脉络膜前动脉、Heubner’s动脉和丘脑穿通动脉等。目前关于BAD的发病机制、诊断和治疗尚无定论。根据近年来的研究结果，中国卒中学会脑小血管病分会推出了《穿支动脉粥样硬化病中国专家共识》（以下简称《共识》）。来自首都医科大学附属北京天坛医院的王伊龙教授对此《共识》进行了如下解读。

文章的原始出处：门雪娇，陈玮琪，许玉园，等. 穿支动脉粥样硬化病中国专家共识[J]. 中国卒中杂志, 2021, 16(05): 508-514.

文献下载链接：http://www.chinastroke.org.cn/CN/10.3969/j.issn.1673-5765.2021.05.016

专家简介

王伊龙 教授

• 主任医师、教授、博士生导师

• 首都医科大学附属北京天坛医院副院长

• 神经病学中心首席科学家

• 北京脑科学与类脑研究中心特聘教授

• 首都医科大学临床试验与临床研究学系副主任

• 兼任中国卒中学会脑小血管病分会副主任委员、中国卒中学会青年理事会执行理事长、中华医学会神经病学分会青年委员会副主任委员、中国医师协会神经内科医师分会青年委员会副主任委员等学术任职。

• 主要研究方向为脑小血管病临床研究。以第一/通讯作者在JAMA、BMJ、Lancet N、Circulation等杂志发表多篇原创论著。

• 国家杰出青年科学基金、教育部（青年）长江学者、中组部“万人”计划、北京高校卓越青年科学家、第七届‘树兰医学青年奖’、及青年北京学者获得者。

该《共识》提出BAD主要发病机制有4种：①载体动脉的粥样硬化斑块阻塞穿支动脉的开口，引起BAD的机制是大动脉粥样硬化；②载体动脉的粥样硬化斑块延伸至穿支动脉开口致血管闭塞，引起BAD的斑块位于责任大动脉和穿支动脉的交界处；③穿支动脉开口处的动脉粥样硬化斑块致血管闭塞；④穿支动脉开口处的不稳定斑块脱落致血管闭塞（图1）。

图1 穿支动脉粥样硬化病的病理形式

该《共识》按照供血区域和临床表现对BAD进行了分类：

➤ 按照供血区域，可以将BAD分为LSA和PPA病变。LSA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍，偏身感觉障碍，认知功能下降，优势半球病变可出现失语及精神心理障碍，非优势半球病变可出现偏侧忽视症等。PPA供血区域的缺血性脑血管病临床表现常有：偏侧运动障碍，构音障碍，偏身感觉障碍，共济失调，中枢性面瘫等症状。

➤ 按照临床表现，可以将BAD分为以下3种形式：①刻板的TIA：典型代表有内囊预警综合征和脑桥预警综合征。②急性腔隙性脑梗死：临床表现类似于小血管病所导致的经典腔隙综合征。③END：表现为急性期出现脑梗死症状，随后出现神经功能恶化，病情进行性加重，甚至偏侧肢体全瘫。

关于BAD的辅助检查，该《共识》指出HR-MRI对图像重建后可以清晰显示血管斑块的位置、大小及斑块的成分和稳定性。有条件的医院可以对LSA进行MRI全脑管壁成像（WBVWI），WB-VWI能对颅内直径较大的穿支动脉（如LSA）显影。完善颅内、颅外血管及心脏进行检查有助于对卒中的病因和发病机制进行鉴定。完善实验室检查，包括血常规（包括血小板计数），血脂、糖化血红蛋白、Hcy、胱抑素C，凝血功能检查（包括D-二聚体），风湿免疫及肿瘤指标等。

该《共识》基于供血区域提出了BAD的诊断标准，进一步规范了临床工作中对BAD的诊断。LSA区域缺血性卒中：①符合急性缺血性卒中的诊断标准；②DWI显示相应供血区的梗死灶在水平位累及3个层面及以上；③LSA供血区域为：大部分壳核、苍白球外侧部、尾状核头部和体部、内囊前肢、内囊上部和脑室周围的放射冠。PPA区域缺血性卒中：DWI显示梗死灶与脑桥腹侧的脑表面相连，病灶靠近中线、位于一侧且不超过中线。排除标准：①影像学提示责任大血管狭窄≥50%；②影像学提示颅内大动脉、颈外动脉及椎动脉存在可引起动脉-动脉栓塞的不稳定斑块；③DWI显示存在皮层梗死、分水岭梗死及多发脑梗死；④其他明确病因引起的脑梗死，如免疫或感染性血管炎、心源性脑栓塞、脂肪栓塞、血小板和凝血功能异常等。

关于BAD 的治疗，该《共识》指出无论哪一种发病形式的BAD，目前治疗方面都缺乏有力的循证医学证据，有待于进一步临床研究的证实。建议无论哪一种临床表现，在早期rt-PA静脉溶栓的基础上，尽早完成头颅MRA+DWI检查，有条件的进行HR-MRI及增强序列的检查。

对于出现END的患者，专家一致建议在12～24 h内应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 μg·kg^-1·min^-1持续30 min，后静脉输注0.1 μg·kg^-1·min^-1维持至少24～48 h）；对临床表现为TIA的患者，多数专家认为应用替罗非班有效，专家建议在出现症状时即刻应用替罗非班（静脉输注替罗非班0.4 μg·kg^-1·min^-1持续30 min，后静脉输注0.1 μg·kg^-1·min^-1维持至少24～48 h）。随后给予基于西洛他唑的双重抗血小板治疗，或西洛他唑联合抗凝治疗。西洛他唑每日200 mg联合阿司匹林每日100 mg（负荷300 mg）或氯吡格雷每日75 mg（负荷225 mg）联用至少1周后改为任一抗血小板药物单独治疗可显著减缓病情进展，如果无效，可以改用西洛他唑联合阿加曲班或低分子肝素抗凝治疗。

综上所述，该《共识》提出目前WB-VWI技术可以显示LSA，但还不能显示其他直径较小的穿支动脉，可以进一步开展7T高场强磁共振技术观察直径较小的穿支动脉，对BAD的病因进行鉴别。对于临床BAD患者出现病情进展的机制及治疗仍处于研究阶段。目前关于BAD患者的治疗尚缺乏有力的循证医学证据，有待于进一步开展多中心、大规模的临床治疗实验，以改善BAD患者预后。