【NEJM】癌症筛查与发病率/死亡率到底有多大关系？

今年年初，BMJ上的报告表明没有足够的证据证明癌症筛查可以挽救生命，同时呼吁未来的研究应评估癌症筛查对总体死亡率的影响，而不是单独针对特定疾病死亡率的影响。4月28日，《新英格兰杂志》上的文章讲述了筛查对结直肠癌发病率及死亡率的影响，作者认为关于结直肠癌发病率及死亡率的下降，筛查并不能解释一切。

与乳腺癌或前列腺癌筛查不同，结直肠癌的筛查不仅能早期发现癌症，还能预防癌症的发生。上个世纪60年代，Gilbertsen首次提出息肉切除术可使结直肠癌变成可预防的疾病，20年后，Vogelstein设想息肉发展为癌症是一个逐渐的过程，并详细分析每步发展的遗传变化。

大肠癌被广泛视为具有较长的潜伏期，因而有充足的时间进行早期检测和预防。Cochrane的综述总结了9个随机试验为筛查降低大肠癌发病率和死亡率提供了证据。其中4项试验显示粪便隐血试验可减少14%的大肠癌死亡率和5%的发病率；5项试验表明乙状结肠镜检查可减少28%的结直肠癌死亡率和18%的结直肠癌发病率。（文献1）

此外，美国统计了1975年至2012年50岁及其以上的结直肠癌发病率和死亡率。从图中可看出，自1975年以来，整体的结直肠癌发病率下降了近40%，更重要的是，大肠癌的死亡率下降了一半以上。人们往往将这种趋势归功于大肠癌的筛查，事实上它也受其他因素的影响。然而，没有任何大肠癌筛查试验能证明可减少50%的死亡率，也没有任何类型的癌症筛查试验可以证明能减少50%的死亡率。

美国1975年至2012年50岁及其以上的结直肠癌发病率和死亡率统计图

然而，大肠癌筛查趋势与美国结直肠癌发病率和死亡率的趋势呈现出了不一致，接受大肠癌筛查的人群最终走向临床的过程是缓慢的。根据美国国家健康调查问卷显示，1987年，50岁以上人群中只有23%接受筛查，20年后，这个数量增加了50%，鉴于筛查增长率的缓慢以及对死亡率的低延迟效应，很难想象其能在人口水平上展现出巨大的筛查效果。

除了筛查，还有什么可以解释大肠癌死亡率的下降？

首先，目前的大肠癌治疗水平与30年前相比要好。手术技术的改进、术前及术后护理的规范化以及商业之间的竞争，这些因素结合起来可能使手术死亡率比以前降低。对区域性疾病（淋巴结阳性）患者的辅助化疗已被证明可减少长期死亡率。即使是普通的患者如今也可以接受转移瘤切除术，四分之一的患者生存年限达5年以上。

其次，症状性疾病的早期检测和死亡率的下降在无普遍筛查的情况下也会发生。如今，结直肠癌患者比过去更早地被表现和诊断。内窥镜的广泛使用降低了出现癌症症状患者直接接受结肠检查的门槛。上个世纪70年代末80年代初及90年代末，区域性疾病发生率上涨可能与乙状结肠镜和结肠镜的大量使用有关。转移性疾病发病率的减少与侵略性癌症的早期检测是兼容的，且早期检测还是减少死亡率的一种重要中间步骤。

第三，自1975年以来，转移性疾病的发病率稳步下降——45%。在受息肉切除手术影响之前，总体发病率呈下降趋势。在没有过度诊断的情况下，较低的总体发病率自然会导致死亡率降低。

除了筛查，应该综合考虑其他因素

导致结直肠癌发病率减少的因素很多。对于胃肠道肿瘤，首先要改变饮食习惯，减少熏腌肉的摄入量；其次要注意胃肠道菌群的变化，抗生素的广泛使用可能改变肠道菌群。最后使用非甾体类抗炎药（如阿司匹林）、激素替代疗法、他汀类药物也可能发挥作用，有文献报道这些药物可降低结直肠肿瘤。

然而，这一切并不是说筛查对结直肠癌的死亡率没有影响。在过去的几年里，局部及区域性疾病发病率的大幅降低可能反映出了息肉切除术的预防作用。2000年至2005年之间，结肠镜筛查的使用率增加了近一倍，这也能很好地解释结直肠癌死亡率的下降的趋势。

尽管如此，我们认为对医生来说正确理解筛查很重要，他们往往更容易相信筛查带来的好处，尽管这能更加鼓励患者健康的饮食及运动，然而夸大筛查的好处往往忽略了结肠镜等带来的潜在危害。大多数接受筛查的人最终没有筛查出癌症，更不用说阻止癌症的发生了，但他们却要忍受多次结肠镜检查。给那些体弱的老人进行有创性筛查及后续的结肠镜检查可能对其造成一定的危害。对筛查降低结直肠癌发病率和死亡率的质疑，胃癌可能是最显著的例子，自1930年以来，在没有任何筛查工作的情况下，胃癌发病率和死亡率下降了近90%。

备注：本文根据NEJM网站编译（）

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