给正在或准备规培的后浪：如何最快成长？

谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们

编者按
规培结束快一年了，一直想写一篇关于规培的文章，但又担心自己写不好。一方面，从小菜鸟逐渐成长为可以独当一面的小医生，自认为经过规培还是收获颇丰的；另一方面，相比那些学霸或大牛，感觉自己仍有很大差距。 即便如此，纵向比较，我依然觉得自己成长很多，可以叨叨两句，准备规培或者已经在规培的师弟师妹们可以来看看，有收获笔者甚是荣幸，若觉得胡扯也可以在评论区吐槽吐槽。 那么，如何规培成长最快呢？

一

屁股决定脑袋，平台决定见识

我清楚记得当年新入职广州市妇女儿童医疗中心（简称“广州妇儿中心”）时，主任告诉我们：“我们医院病例资源丰富，分科很细，儿内科分为14个科室。所有科室轮转下来，人卫版《儿科学》书上有的疾病，这些科室基本上都能见得到；许多书上没有的疾病，你也能在这些科室学习到；其中，还有不少的疾病，连病名可能都是第一次听到。一个医学生基础再好，但如果没有实际遇到这些病，心里也没有概念；相反，即便原本对这个病一无所知，在临床上遇到这个病后详细学习，也会对这个病有深刻的印象。”

广州市妇女儿童医疗中心儿内科分为14个科室，可以说是儿科分科非常齐全的专科医院了。（注：以3年规培为例，M代表轮转月份，“3M”代表在这个科学习3个月。）

如果这句话放在刚来妇儿中心读研那时，我可能会觉得有点夸张了。但如果真是这么想，可能很快就啪啪打脸了。当年来读研究生的时候，专业是小儿内分泌代谢性疾病，我惊奇地发现，科室的病种起码有60%左右，是我连病名都从来没有听说过，更不用说了解。另外的40%，虽然听说过，但也很陌生，没有多少深刻的概念。

比如，枫糖尿症、鸟氨酸氨甲酰磷酸转移酶缺乏症、戊二酸血症、多种羧化酶缺乏症、极长链酰基辅酶A脱氢酶缺乏症、多巴反应性肌张力障碍、解酮障碍、巴特综合征和尼曼匹克病等等，这些病是以前我根本没有听说过的。

而像糖原累积病、苯丙酮尿症、肝豆状核变性、尿崩症和先天性肾上腺皮质增生症，虽然书上看到过，却没有多少印象。但是，这些原本主要出现在生化书上的疾病，在我们中心是十分常见的。而这些，还只是其中一个科室的情况，其他很多科室的情况也类似。

说这些，并不是为了炫耀说妇儿中心有多牛，而是想告诉读者：选一个好的平台规培非常重要！试想，一个病种，如果你见过，就算是三流医学院毕业的学生，对这个病也会或多或少有点印象，以后工作中再次遇到，或许你还能想起；相反，就算是985知名高校毕业，没下临床，就去了很小的规培单位，基本上只能看到小儿呼吸和消化系统等儿童常见疾病，你对其他病就没有概念，鉴别诊断时根本不会想到这些病。

尤其推荐大型专科医院，分科细、病种齐全。而对于综合医院，就算儿科再强大，也是其中几个小分科，不利于对儿科疾病谱有全面的认识。

好学历只是给你一个起点，好平台才是你登高望远的阶梯。

那么，只要有好的平台就够了吗？

二

 一位好老师，胜过万卷书

一个医生工作前几年养成的医疗习惯，影响着他一辈子的医疗行为。所以，你在下临床的前几年，跟对了老师，养成了好习惯，会对以后的医学生涯产生巨大的影响。

我时常感到庆幸，在我研究生期间和工作的前几年里，遇到了很多优秀的带教。其中，对我影响最深的莫过于内分泌科的李秀珍主任。在最初接触临床的前5个月，她刚好负责小儿内分泌病房的临床和教学。她查房时，经常对知识点进行深入浅出地分析，思维发散、逻辑清晰、主次分明。比如，一个低血糖患者的病因分析，床边教学可以讲一个多小时，帮助年轻医生建立疾病思维框架，结合病例深入分析。从病史采集到体格检查，从化验单解读到诊治思路分析，从生理生化到儿科临床，她总是会呈现出病例的精彩部分和你想不到的地方。

可以毫不夸张地说，笔者经常写的「探案类」的文章，就是得益于当年李主任带教的那套思维方式。授之以鱼，不如授之以渔。掌握了思维方法，就算遇到不同的临床情景，你也会知道该怎么入手分析。

当年为了考研，我把很多原本属于临床实习的时间用来备考，以至于与临床严重脱节。刚下临床时，连病历都写得一塌糊涂，甚至几度遭到带教老师的质疑。值得庆幸的是，在我刚接触临床的时候，遇到了很多好老师。他们的一言一行，深深地影响着我；他们说过的话，在多年后仍然回荡在我耳边。我摘录了一些，与大家共勉（非原话，大意）：

“不要怕吃苦，不要怕吃亏。做好当下应该做的每一件事情，养成好习惯，以严谨的态度对待学习和工作。但是，一个人的精力是有限的，要选好研究方向，持之以恒地往一个方向专研，要专一，不要三心二意。”
——内分泌科刘丽主任  
“研究生和本科生最大的区别就是有科学思维和创新思维，因此要珍惜研究生期间学习科研和写文章的机会。”——内分泌科刘丽主任
“不要因为给熟人看病，而放弃鉴别诊断的必要，或对危险的临床情况没有警惕。在体现人文关怀的同时，要坚守医疗原则，才不容易出事。”——内分泌科毛晓健主任 “虽然，随着科技的发展，检验检查日新月异。但是，经过多年的摸爬滚打之后你会发现，医生水平的差别在于基本功。一个医生工作前几年养成的医疗习惯，影响着他一辈子的医疗行为。年轻医生在工作的前几年，要扎实基本功、养成良好的思维和行为习惯，这样他整个职业生涯都会受益匪浅。”——内分泌科李秀珍主任 “你把一个人关到监狱，他就是犯人吗？非也，他还可能是被冤枉的。你拿着一个病的诊断标准，一条条与患者对应，你会发现他可能可以满足疾病的诊断要求。但是，当你拿着另一个病的诊断标准去套他时，你会发现他也满足另一个病的诊断标准。为什么会这样呢？因为你先入为主了。正确的临床思维应该是，从一个点出发，进行鉴别诊断，从常见病到少见病，再到罕见病。列出支持点和不支持点，如此才能做到不过度、不遗漏，才能做到准确诊断。”——心脏内科黄萍主任 “你首先是一个儿科医生，其次才是一个小儿心内科医生或其他专科医生。不要认为收到心内科的患者，就是心血管疾病。要发散思维，做好鉴别诊断。”——心脏内科黄萍主任 “经历人人都有，不总结你就没有经验。”——神经科杨思达主任 “我研究生的时候，老板总是让我写综述，不要求发表的那种。每隔一两周，就写一篇综述，交给老板检查，到毕业的时候，就把儿童血液科的大部分疾病都写了综述。虽然没有发表，却因此让我对儿童血液专业的各种病种有了深刻的了解。”——血液科江华主任 “在有人带着你的时候，要用心学好每个不起眼的知识和技能，当有一天你需要独立应战时，才能独当一面。”——感染科张芬师姐
……

还有许多类似的教诲，篇幅所限无法一一列举。

那么，良好的平台和优秀的教师就够了吗？

三

师傅领进门，修行靠个人

横向比较，周围比我们优秀的人比比皆是。但是，纵向比较，我们得找一种适合于自己的方法，可以更好地成长。只要今天的自己比昨天更进步，总有一天我们也可以成长为参天大树。

我曾问规培医生，工作后学习最大的困难是什么？许多人的回答都是：耐心地静下来自学，并能持之以恒。

小时候，学习都是老师布置作业，学生被动完成；到大学时，老师不再强制学习，家长也远在天边，很多人开始放飞自我。而工作后，能静下心来学习，更是难能可贵。

医之为道，非精不能明其理，非博不能至其约。作为医生，不仅需要广博的知识，还需要对很多问题有深入的了解。此外，医学是循证的科学，随着研究的深入，需要不断更新，半年一年不更新，可能都会落后。

那么，我们怎么样才能做到学习自律呢？每个人有自己的方法，笔者谈谈自己的经历，希望对大家有所帮助。

在刚接触临床不久，认识到自己的知识非常狭隘，每天从医院回来我就把今天学到的知识写成「行医笔记」。比如，对一个疾病的认识，对一类问题的归纳，对一个问题的思考，对一个病例的总结……

后来，尝试着投稿给医学界儿科，还可以顺便分享给大家。从2014年到现在，笔者在医学界发表文章已经有5年多了，总数应该有几百篇，几百万字。期间有2年的时间，平均每周写一篇。比如：“探案”系列。有不少读者看过我的文章，其中甚至有不少人以为我可能是个主任医师，或至少是个主治医师，而其实笔者只是个不折不扣的小小住院医师。

回头看，经常会发现，许多大家在临床上遇到的问题，我都曾经总结过。而对于写过的专题，经常需要看这个知识点的基础医学知识、专家共识、指南、UpToDate和最新文献研究进展，然后还要将这些知识理成有逻辑的思路，写成通俗易懂的文字分享出来。经过这个过程的历练，即便过了很久，依然能很清晰地想起当时是怎么学习这个知识、需要注意哪些问题及如何再回顾学习。

对知识的掌握分几个层次？

私以为，第一层次，知道别人讲的大意；第二层次，理解别人讲的前因后果；第三层次，自己能重现知识点；第四个层次，能将这些知识点灵活应用到临床；第五个层次，能将知识点传授给别人，并指导别人如何应用，深入浅出。如果对知识点都能经过这几个层次的洗礼，相信它会牢牢印在你的脑海里。

也就是说，笔者通过这种问题导向式的学习方法，去回顾书本的医学知识、学习最新的共识指南和阅读文献而分析循证学证据，之后再将内容整理成有逻辑线条的文章分享给读者。通过这种方法，掌握温故知识、阅读文献、分析逻辑线条和建立疾病诊治思维的方法，将方法形成习惯，将获益无穷。整个过程，受益最大的是自己。当再次遇到类似的问题，你会回想起自己看过的资料，写过的文字。日积月累，你会发现大量的问题和临床情况都曾梳理过，这对于建立知识体系和问题的分析能力至关重要。

举个例子，小儿神经系统体格检查包括六大板块，一百多项内容，我相信大部分非神经专科医生都很头疼。

笔者也曾经饱受烦恼，于是总结了一份口诀，把这六大板块内容全部串联起来，每次忘记的时候，就把口诀背一遍→《我看过最好的神经系统查体记忆策略》（口诀并不适合所有人，可以根据自己理解调整，只是抛砖引玉）。

即便经常无法做到完全不漏项，却也能记住其中大部分内容。而此类知识点，如果没有下点狠功夫，是很难解决的。

此外，笔者认为，对于特殊病案的学习也至关重要。

比如，这个案例《这个儿科病例，一辈子只能遇见一次！》，经过急诊科、内分泌科、神经科和重症医学科的诊治，最终发现其实是心血管疾病。详细分析这个病例，会发现最为基础的病史询问和血压测量都有这么多学问。

还比如《4次呕吐入院，从最普通的血气和尿液分析中，你发现真凶了吗？》，你可能会发现，文中的疾病病名都未曾听过，但是却可以从最普通的血气和尿液分析发现问题之所在。

北京协和医院是我国顶尖的医院，“协和三宝”曾是协和医院独领风骚的秘籍，其中之一就是病案，可见病案学习的重要性。笔者所在单位，每个月都会选出一个特殊案例，来自儿内科不同的科室，让大家讨论，几乎每次病例讨论之前，笔者都会写一份大约两千字的发言稿。这个发言稿主要是针对案例写的诊治思路，用于和院内其他同行交流，可以说每一次都获益匪浅。而读者们在医学界儿科频道看到的一些“探案类”病例，许多就是来自于一个月一次的病例讨论，内容也主要基于笔者的发言稿。

三年规培，说长不长，说短不短。我也从一个临床小白，逐渐成长为初入门槛的小医生。谨以此文献给还在规培或准备规培的「后浪」们，你们是最棒的。后之视今，若你能因此文而有点滴获益，小新将倍感荣幸。

后记
我想成为一棵树深深扎根于岐黄之林不在过去不在眼前在那希望的田野上
你是一棵树傲然挺立在杏林之春无论过去无论未来在我青囊的年轮里
  ——仅以此诗敬赠「医路」上的带教老师们

规培路上，

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本文来源：医学界儿科频道

本文作者：广州市妇女儿童医疗中心  儿科蜡笔小新

责任编辑：李小荣

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