为什么医生“就喜欢把问题说得很严重”？

是不是经常有患者抱怨说：没病也被医生吓出病了。

经常听到这样的议论：别听医生的，他们呀，就喜欢把问题说得很严重。有的甚至说：医生就喜欢把毛病说得越重越好，病看好了就是医生本事大，看不好就是病人造化差。

真的是这样吗？太多小毛病后来变成“夺命杀手”的故事，医生见得太多了，说个最近的病例吧。

一位76岁的老年女性患者，10天前不知怎么的出现了右眼红肿。患者自己是个退休医生，自我检查一番后确认无大碍，便任其自然。哪知，两三天后，这红肿不仅没有消退的迹象，反而愈加严重。患者不断地流眼泪，还出现了难以忍受的疼痛，眼睛都睁不开了。

老人拿出了医务人员心目中的抗皮肤感染“神器”——金霉素，抹了抹倒是稍微缓解了点，但依然无法阻止它的症状迅速加重，很快，患者出现了畏寒高热。

事情至此，老人方感不妙，跑去了附近医院……

医生看到的老人，体温39摄氏度，右眼已经看不清了，而且已经明显突出变形，查血常规白细胞有三万多，有贫血（血红蛋白64.4g/L）和营养不良（白蛋白25.7g/L）；眼眶CT发现：右侧眼部周围有高密度影，右侧眼睑肿胀，右侧眼球突出。考虑感染所致，予“哌拉西林钠针”（青霉素类抗生素）静滴2天。

治疗后，老人体温虽然稍有下降，但眼眶红肿无明显好转。直到入院当天清晨，家人突然发现老人行动迟缓，呼之尚有反应，对答困难，高热，寒战，匆忙送到我院急诊科。

入院检查的情况很不理想，患者血压很低，颈部有抵抗，种种迹象强烈提示眼睛的局部感染已经扩散到大脑里面，情况相当危险。但急诊头颅CT却仅发现大脑镰旁脂肪瘤和右侧眼眶周围软组织稍肿胀外，并没有更多的异常。考虑“右眼眶蜂窝织炎，神志不清待查：颅内感染？”收住入EICU（急诊监护病房）。

入院后，经过进一步检查发现患者还有小脑多发腔隙性梗塞、肺部感染和胸腔积液。一周后又出现消化道出血，二周后又发现有肝脓肿、泌尿道感染、颅内脓肿。

（肝脓肿）

一个眼睛局部炎症，由于没有及时正确处理，结果感染扩散到颅内，出现了脑部化脓，细菌再通过血流播散到全身，出现了败血症，造成全身多个部位的感染（肺炎，肝脓肿，泌尿道感染等等），患者不但昏迷不醒，又有休克和消化道出血等可怕的并发症，这些信息综合起来就是四个字：凶多吉少。

医生反复与患者女儿沟通，并多次发出病危通知。好在患者女儿能理解，始终积极配合。经过二个多月的日夜抢救，经过抗炎、呼吸机支持呼吸，抗休克、胸腔穿刺引流，肝脓肿引流和营养支持等治疗，最后患者神奇般地好起来了，终于完全康复出院了。

为了便于患者出院后随访，与患者的女儿加了微信。在聊天中，她一再说起，我们不懂医学知识，但做医生的最喜欢吓唬人，凡事总是往坏处说。这种抱怨在医院的公共场所经常可以听到，可以说是老百姓的普遍观点了。究其原因是知识信息的不对称。

俗话说：不知者无畏。生活中我们自己也经常这样，对一个不熟悉的事物往往会直接着手处理，而对熟悉的事物因为深知其中复杂难度，更容易有顾虑。

医生和患者之间的知识信息是不对称的，医生的专业水平和经验决定了他能够看到更多小问题背后的大隐患。而生命的唯一性不可重复性也决定了医生有责任将可能发生的危险降低至最小，因此，对疾病的预判能力也是对一个医生最大的考验，一个医师如果不知道或不会识别早期危险信号，一定不是好医师。

医生必须依赖扎实的理论功底和丰富的临床经验，才能更清楚全面地预估到患者可能面临的各种危险，这些危险但凡有发生的概率，哪怕是极小的概率，对医生来说都必须当作百分百会发生的危险，未雨绸缪，生命面前绝不能有万一。然而作为患者恰恰相反，“我怎么可能那么倒霉”，患者是最不希望那万分之一甚至几万分之一的概率发生在自己身上，对健康的渴望注定了他们发自内心地一切往好处想，往积极的方向想。于是，医患之间出现了强烈的思维反差，因此，患者抱怨说：没病也被医生吓出病了。医生也很无辜。

“理解万岁”，因此我们知道要做到理解有多难，它的价值等同于“万岁”。但医者仁心，我们还要尽力把更多的医学常识向老百姓普及。只有彼此的知识信息不对称距离缩小，医患之间的鸿沟才能越来越小。

再说一个案例——

“倒霉”的腹痛，“倒霉”的医师

“Life was like a box of chocolates, you never know what you're gonna get.”

生活就像是一盒巧克力，你永远无法知道下一颗是什么味道。——阿甘正传

急诊医生做久了，也有了这样的滋味。医学的世界真是“丰富多彩”，当简单的疾病遇到了不同的人，再简单的问题也可以变得错综复杂，甚至玄之又玄。

在急诊常常遇到输尿管结石的患者，听起来很简单的病，痛起来却是很要命。某天，某个医院急诊就来了这样一位患者，40多岁模样。已经是老病号了，要不是手头没有药，自己都能上手给自己治疗了。

询问病史和体格检查后，医生认为：病史清楚，患者曾多次因右下腹部剧烈疼痛到急诊诊疗，B超每次检查都发现输尿管内有结石，且结石嵌顿的部位又是患者诉说的腹痛部位。症状明确，突然起病，又是同样的部位。以往每次按照输尿管结石治疗，虽然不能立竿见影，但最后加用止痛药后都能好转。既然一切都清楚，患者也催促着医生赶紧用药啊！按照老办法治疗后，疼痛缓解，患者高高兴兴回家去了。

哪里晓得，就这样走着出去的人，没多久被家属送来时候，已经停止了呼吸。面对生命的逝去，医患双方同样痛苦。

好在这个医疗争议经过医患双方反复沟通与协商，家人最后同意做尸体解剖。尸体解剖的结果确定有输尿管结石，但他同时还有主动脉夹层动脉瘤。医生对后面这个诊断太熟悉了，这仿佛是一道死亡符咒，能有几人可以侥幸逃脱？

这个病例的教训在哪里？还是一个关键：临床思维。疾病有固定的诊断思维，腹痛患者一定要询问有无发热、起病方式、腹痛的性质和特点及部位四大要点。为了尽快得到及时诊断，一个医师的思维方式非常重要，我个人想特别强调的是起病方式。对于突然出现的腹痛，一定要考虑血管性疾病或内脏破裂等疾病的可能；另外作为急诊科医师，在有限的时间内，出现任何一种症状，一定要排除出现这种症状最致命的疾病是什么，例腹痛一定要想到血管性疾病可能，特别是隔层动脉瘤。从这个角度来说，对于一个突然出现腹痛的患者是不是应该常规做血D-二聚体（血管性疾病，如心肌梗塞、肠血管栓塞或隔层动脉瘤都会有不同程度的升高）？

下次再次遇见同样的患者，这样的悲剧还会不会发生？

我依然有很深的担心。

医学之最美

莫过于把你的思维运用到极致

从事临床医学工作，风险思维是防范医疗风险的第一道防线，没有总是往坏处想的思维或风险思维是一定有风险的。

总是往坏处想的思维，也可以称危机思维或风险思维。临床医师在诊断不明确情况下，对每一个症状，首先要想到最坏或致命的疾病或改变是什么。因为在疾病的早期由于信息存量不足，危机思维或风险防范非常重要。即使诊断明确了，对疾病的发展变化也要做出最坏的预判，尽量减少轻视或误断造成的不良后果，这是因为生命的属性所决定的，生命不可重复，保命一定是第一位。

另外一方面，人体是非常复杂的，还有许多未知的东西，这一点与公众认识有越大的差距。作为患者或患者家人，理所当然希望疾病越轻越好，希望不要发生不良后果。两者的思维决定了医师与患者之间认识上差距。

在临床医疗工作中，这是不能回避的问题。在工作中，特别是在急诊室。患者就诊时，时间短，信息存量少，或表现不典型，一定要在初诊时想到最坏的或致死的疾病是什么，这样做是对生命的尊重。

···

哲学家赫拉克利特说：一个人从来不能两次踏入同一条河流。佛教说：无常才是永恒。儒家说的尽人事听天命，都在告诉我们同一个道理。假如我们相信这是唯一一次诊治患者的机会，你愿不愿意把自己的思维运用到你自己的极限？

很多人都说，医学之美在于技术的日益精细、精准。也有很多人说，医学之美在于坚持与执着产生的奇迹。而我以为，医学之最美，莫过于把你的思维运用到了极致。

你永远不知道下一个感冒患者会是什么样的症状病因，也永远不知道下一个危重患者又如何轻易起死回生。你所能做的，就是尽最大努力，为其思考、努力、担当。

作者简介

宗建平中华医学会灾难医学分会委员 

中国预防医学会灾难分会委员 

中国老年医会急诊分会常委  浙江省中华医学会急诊分会副主委 宁波市第一医院  主任医师

在在宗建平的著作《急诊医师值班日志》中还有很多真实的案例：轻度的头晕恰是致命的小脑出血；不起眼的腹泻可能要了患者的命；心率与体温不匹配，可能是重症心肌炎等等。欢迎点击阅读原文购买此书，锤炼自己的临床思维。

来源：浙江急诊(本文摘自临床医学哲科观一书，待出版）

作者：宗建平

校对：臧恒佳

责编：郑华菊