凛冬已至。
继续11月5日国家医保谈判把1.3万的冠脉支架降到700元后，近日国家医保局又有了新动作。
12月17日，国家医疗保障局发布《关于国家组织冠脉支架集中带量采购和使用配套措施的意见》（下称：《意见》）。《意见》提出，要充分利用平台挂网、医保基金预付、医保支付、医疗机构激励约束等配套措施，推动冠脉支架集采中选结果平稳落地实施，实现人民群众得实惠、医疗机构和医务人员有激励、医药企业高质量发展的目标。
图片来自国家医保局
在《意见》中，与医疗机构紧密相关的有以下这三点。
各医疗机构与企业约定的采购产品及数量，测算各中选产品约定采购金额。在医保基金总额预算管理基础上，建立预付机制，在医疗机构与中选企业签订采购协议后，医保基金按不低于年度约定采购金额的30%预付给医疗机构，并要求医疗机构与企业及时结清货款，结清时间不得超过交货验收合格后次月底。省级医保部门要对预付政策落实和医疗机构回款情况开展监测和督导。各省级医保部门要指导统筹地区对冠脉支架集采范围内品种实施医保资金单列预算管理，医保资金节约部分，经考核按不高于国家组织药品集中采购结余留用的比例由医疗机构结余留用。接受冠脉支架植入手术的外地患者占比大、相关医疗服务项目现行价格明显低于全国中位价格和周边省份价格的省份，可结合当地实际，适当调整冠脉支架植入手术价格。医院被国家医保局再次喊话“快付钱！”，与此同时，医护们最为关心的手术服务价格调整也得到了正面回应：调整！可谓是喜忧参半。催公立医院按时付款，这不是第一份文件，真要细数起来，最早可追溯到2015年。2015年，《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》明确提出，医院应将药品收支纳入预算管理，严格按照合同约定的时间支付货款，从交货验收合格到付款不得超过30天。
2019年1月，《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》强调保证回款，降低交易成本，严查医疗机构不按时结算药款问题。
2019年12月，中共中央国务院印发实施《关于营造更好发展环境支持民营企业改革发展的意见》要求，加快及时支付款项有关立法，建立拖欠账款问题约束惩戒机制。不难发现，从出台文件的速度和力度，公立医院面临的及时付账压力越来越大。积弊多年的“行业三角债”真能从医院这一环打破吗？冠脉支架作为国内目前开展最多、价格较高的介入手术器械，一直为人诟病，此次国家集采降价，我们或许可以从中管窥一斑。《八点健闻》一篇报道《心脏支架从万元降至百元，并不是“医生拿不到回扣了”那么简单》中提到，冠脉支架降价后，一位上海三级医院院长算了一笔账，医院一年消耗的支架量是1500个，原先平均一个支架是1.5万，一年要收2250万。如今，集采任务量是在去年基础上再增加10%，也就是1650个支架，按照集采700元的价格计算，一年收入只有115万。这位院长指出，公立医院依靠流动资金来运转很常见，如果流水减少而手术价格未调整，鲜少有医院流水能维持医院运转超过半年以上，最多3个月。而另一位南京三级医院采购科负责人则直言，耗占在其医院资金流水中占比20%，一旦耗材收入降低，医院资金周转会受影响。以上2位管理者口中的资金流水，有相当一部分是医院拖欠的企业回款，回款周期越长，意味着医院手头上更加宽裕，可以把这笔钱投入其他用途，而现在，这种做法显然已经不能持续下去。另一方面，2018年度全国三级公立医院绩效考核国家监测分析指出，尽管三级公立医院总体经济运行平稳，但仍有22.65%的三级公立医院出现了收支结余为负数，落实公立医院补偿机制、加强公立医院运营管理的任务仍然艰巨；约三分之一的医院资产负债率大于50%，化解公立医院符合规定的长期债务的压力仍然较大。更令其雪上加霜的是，受新冠疫情影响，医院收入下滑、亏损已成定局。国家卫健委统计信息中心公布了2020年1-2月全国医疗服务情况显示，全国医疗卫生机构诊疗人次有7.0亿人次（不含湖北省、诊所及村卫生室数据），受新冠肺炎疫情影响，同比下降21.3%。医院诊疗人次达3.9亿人次，同比降低25.9%；其中，公立医院为3.3亿人次，同比降低25.7%。中国公立医院们普遍下盘不稳，原先灰色空间利益又被压缩，加之疫情影响，可以说是面临着一场前所未有的转型阵痛，熬过去就能活下去，熬不下去的就只能被时代抛弃了。
来源：医学界智库
作者：姚远