靶向关键致病事件在预防肝硬化进展中的作用
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2018 EASL临床指南 | 失代偿肝硬化患者的管理之：腹水的管理
2018年4月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了失代偿肝硬化患者的临床实践指南。肝硬化的自然史包括无症状的代偿期和随后的失代偿期。
肝硬化失代偿期主要表现为腹水、出血、肝性脑病以及黄疸。制订专家小组强调了尽早开始对任何程度肝脏疾病进行病原学治疗的重要性，并将其工作扩展到肝硬化的所有并发症，包括腹水、难治性腹水、低钠血症、消化道出血、细菌感染、急性肾损伤、慢加急性肝衰竭、肝硬化性心肌病、肝肺综合征和肺门综合征高血压等的临床管理。
推荐意见
➤ 在失代偿期肝硬化患者中，应该消除病因学因素，尤其是饮酒和HBV或HCV感染，因为清除病因与降低失代偿风险和提高存活率相关（II-2，1）。
➤ 基于抗生素 （例如利福昔明）管理肝-肠轴异常的策略，改善系统循环功能紊乱 （例如长期白蛋白给药），减少炎症状态 （例如他汀类药物），降低门静脉高压 （例如β阻滞剂） 对于降低失代偿期肝硬化患者的肝硬化进展显示出潜在的益处。然而，需要进一步的临床研究以确定上述策略作为治疗方法的安全性和潜在获益，目的是预防失代偿肝硬化患者的肝硬化进展。
失代偿肝硬化特异性并发症腹水的处理
1无并发症的腹水
（1）腹水的诊断
推荐意见
➤ 所有新发2级或3级腹水患者或因腹水恶化或肝硬化任何并发症住院的患者推荐进行诊断性腹腔穿刺（II-2；1）。
➤应进行中性粒细胞计数和腹水培养以排除细菌性腹膜炎。诊断SBP需要中性粒细胞计数超过250个细胞/μl（II-2；1）。
➤ 应计算腹水总蛋白浓度以识别SBP发生风险较高的患者（II-2；1）。
➤ 当腹水原因不明，和/或怀疑肝硬化以外的其他情况时，应计算SAAG（II-2；1）。
➤ 应进行细胞学检查以鉴别恶性肿瘤相关腹水和非恶性腹水（II-2；1）。
（2）腹水患者预后
推荐意见
➤由于肝硬化患者2或3级腹水的发展与生存率降低相关，肝移植应被视为潜在的治疗选择（II-2；1）。
（3）腹水的管理
推荐意见
1或2级腹水
➤ 中度、无并发症的腹水患者建议适度限制钠摄入量（80-120 mmol /天，相当于4.6-6.9 g盐）（I；1）。关于如何管理饮食钠摄入量，也应该对患者进行适当的营养教育（II-2；1）。
➤ 应避免低钠含量的饮食 （40 mmol /天），因为它们容易导致利尿引起的并发症， 并可能危及病人的营养状况 （II-2；1）。
➤ 由于没有足够的证据证明长时间卧床对腹水的治疗有益，所以不建议长时间卧床（III；1）。
利尿剂
➤ 首次发生2级（中度）腹水的患者应该单独接受抗盐皮质激素药物，起始剂量为100 mg/d，如果对较低剂量无应答，则每72小时逐步加量（每次100 mg），最大剂量为400 mg /天（I；1）。
➤ 对抗盐皮质激素无应答的患者，定义为体重减轻小于2kg /周，或出现高钾血症的患者，应逐渐增加呋塞米剂量，从40mg /天增加至最大剂量160 mg/天（每次加量40mg）（I；1）。
➤ 长期存在或反复发生腹水的患者应使用抗盐皮质激素药物和利尿剂的联合治疗，其剂量应根据应答依次增加（I；1）。
➤ 托拉塞米可用于对利尿剂应答不佳的患者（I；2）。
➤在利尿剂治疗期间，推荐无水肿患者最大体重减轻0.5kg /天，水肿患者最大体重减轻1kg /天（II-2；1）。
➤ 一旦腹水已基本解决，应将利尿剂剂量降至最低有效剂量（III；1）。
➤ 在治疗的前几周内，患者应该经常进行临床和生化监测（I；1）。
➤ 在出现胃肠道出血、肾功能损害、肝性脑病、低钠血症或血钾浓度改变的患者中，应在开始利尿剂治疗前纠正这些异常（III；1）。在这些患者中，应谨慎开始利尿治疗，并进行频繁的临床和生化评估（III；1）。持续性显性肝性脑病患者通常不推荐使用利尿剂治疗（III；1）。
➤ 如果发生严重低钠血症（血清钠浓度<125 mmol / L）、AKI、肝性脑病恶化或肌肉痉挛，应停用利尿剂（III；1）。
➤ 如果发生严重低钾血症（<3 mmol / L）应停用呋塞米。如果发生严重高钾血症（> 6 mmol / L）（III；1），应停用抗盐皮质激素。
➤ 肌肉痉挛患者推荐使用白蛋白输注或巴氯芬（10mg /天，每周增加10mg /天，最高至30mg /天）（I；1）。
3级腹水
➤大量放腹水（LVP）是大量腹水（3级腹水）患者的一线治疗，应在一次治疗中完全清除（I；1）。
➤ LVP应遵循血浆容量扩张以预防PPCD（I；1）。
➤ 在LVP大于5L腹水的患者中，应通过输注白蛋白（8g / L腹水）进行血浆容量扩张，因为白蛋白比其他血浆扩容剂更有效（I；1）。
➤ 在LVP低于5L腹水的患者中，发生PPCD的风险较低。然而，普遍认为这些患者仍应该接受白蛋白治疗（III；1）。
➤ LVP后，患者应接受最低剂量的利尿剂以预防腹水再次形成（I；1）。
➤ 必要时，也应在AKI或SBP患者中进行LVP（III；1）。
（4）腹水患者的禁用药物
推荐意见
➤ 腹水患者不应使用非甾体抗炎药，因为发生进一步钠潴留、低钠血症和AKI的风险较高（II-2；1）。
➤ 由于肾功能损害的风险增加，腹水患者不应使用血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素II拮抗剂或α1肾上腺素能受体阻断剂。（II-2；1）
➤ 不鼓励使用氨基糖苷类药物，因为它们与AKI风险增加相关。氨基糖苷类药物应该用于严重细菌感染、不能用其他抗生素治疗的患者（II-2；1）。
➤ 肾功能保留的腹水患者中，造影剂的使用似乎与肾功能损害风险增加无关（II-2）。肾功能衰竭患者的数据不足。不过，建议谨慎使用造影剂并采用预防性措施治疗肾功能损害（III；1）。
2顽固性腹水
（1）顽固性腹水的评估
推荐意见
➤ 顽固性腹水的诊断依赖于腹水对利尿剂治疗的应答和限盐的评估。在确定患者的治疗依从性后，应对无相关并发症的稳定患者进行评估（III；1）。
➤ 应对顽固性腹水患者进行肝移植评估（III；1）。
（2）顽固性腹水的管理
推荐意见
➤ 推荐重复LVP加白蛋白（8 g / L腹水）作为顽固性腹水的一线治疗（I；1）。
➤ 对于利尿剂治疗排钠＜30 mmol/d的顽固性腹水患者，应停用利尿剂（Ⅲ；1）。
➤ NSBBs在顽固性腹水中的应用存在争议，在严重或顽固性腹水的情况下应谨慎使用。应避免使用高剂量的NSBB（即如：普萘洛尔> 80 mg /d）（II-2；1）。目前不推荐使用卡维地洛（I；2）。
➤ 顽固性或复发性腹水患者（I；1），或那些穿刺无效的患者应评估TIP介入治疗（III；1）。
➤ TIPS被推荐用于复发性腹水患者，其可以改善患者生存期（I；1）；用于顽固性腹水患者，其可以改善腹水控制（I；1）。
➤ 肝性脑病高风险患者中建议使用小直径聚四氟乙烯覆盖支架，以降低TIPS功能障碍和肝性脑病风险（I；1）。
➤ TIPS术后应继续应用利尿剂和限盐，直至腹水消退（II-2；1）并紧密随访（III，1）。
➤ 仔细筛选可以进行选择性TIPS的患者至关重要。对于血清胆红素> 3 mg / dl，血小板计数低于75×10^9 / L，当前肝性脑病≥2级或慢性肝性脑病，伴随活动性感染，进行性肾功能衰竭，严重收缩期舒张功能障碍，或肺动脉高压患者不推荐行TIPS（III；1）。
➤ 目前不推荐利尿剂添加可乐定或米多君治疗（III；1）。
➤ 经验丰富的医疗中心建议在不适用TIPS的顽固性腹水患者中置入阿尔法泵。然而，由于包括肾功能不全在内的不良事件的高风险以及技术困难，需要进行密切的患者监测（I；2）。
未完待续。。。
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