2018 EASL指南 |失代偿肝硬化管理之：低钠血症与静脉曲张破裂出血

导读

2018年4月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了失代偿肝硬化患者的临床实践指南。今天小编针对低钠血症和食管静脉曲张破裂出血的管理推荐意见进行了整理，呈列如下。

低钠血症

低钠血症在晚期肝硬化患者中很常见，定义为血清钠浓度低于130 mmol/L。血钠水平能反映肝脏病变程度，与预后也明显相关，血钠越低，预后越差。

推荐意见

➤ 肝硬化患者发生低钠血症（血钠浓度<130 mmol/L）的预后不良，其与死亡率和发病率增加相关。这些患者应进行肝移植评估（II-2,1）。

➤ 低容量性低钠血症患者的治疗，推荐去除病因和生理盐水给药（III; 1）。

➤ 管理高容量性低钠血症时限液1,000 ml/天，其可预防进一步的血钠水平降低（III; 1）。

➤ 使用高渗盐水治疗高容量性低钠血症应该限制在罕见并且会危及生命的病例中，也可考虑用于几天内准备接受肝移植的严重低钠血症患者。一旦症状减轻，校正血清钠浓度应缓慢进行（每天≤8 mmol/L）以避免不可逆的神经系统后遗症，如渗透性脱髓鞘（II-3; 1）。

➤ 高容量性低钠血症可使用白蛋白给药，但白蛋白使用的支持数据非常有限（II-3; 2）。

➤ 目前，vaptans的使用应限于对照临床研究（III; 1）。

食管静脉曲张破裂出血

由于胃食管静脉曲张或非静脉曲张病变导致的肝硬化急性胃肠道出血是一种医学急症，且并发症发生率高，死亡率高，因此需要特别护理。

推荐意见

➤ 失代偿肝硬化中，胃食管静脉曲张或非静脉曲张病变引起的急性胃肠道出血引起的并发症和死亡率较高，因此需要密切监测（II-2; 1）。

➤ 对于大部分患者，推荐使用限制性输血策略：血红蛋白阈值为7 g/dl和目标范围7–9 g/dl的 (I;1)。

➤ 对于急性胃肠道出血的肝硬化患者，推荐使用抗生素预防药物，因为其可以降低感染的发生率，并改善对出血的控制和生存率。应在出血时开始治疗并持续7天（I; 1）。在失代偿性肝硬化患者中，已经接受过喹诺酮类药物预防治疗的患者以及在喹诺酮-耐药细菌感染高流行率的医院就诊的患者中，Ceftriaxone（1 g/24 h）是第一治疗选择。 其余患者应口服喹诺酮类治疗（诺氟沙星400 mg，每日两次）(I;1).。

➤ 一旦怀疑有急性静脉曲张出血，应在内镜检查前进行血管活性药物治疗。特利加压素、生长抑素或奥曲肽均可供选择。急性静脉曲张破裂出血患者应给药3～5天（I; 1）。

➤ 一旦血流动力学稳定，应在入院后的12小时内进行胃镜检查以确定引起出血的原因，并提供内镜治疗（II-2; 1）。

➤ 当内镜检查确认急性静脉曲张出血时，应同时进行曲张静脉结扎（I; 1）。

➤ 如果患者无用药禁忌证(QT间期延长)，那么应考虑在内镜检查前使用红霉素(内镜检查前30～120min，静脉注射250mg)（I; 2）。

➤ 推荐血管活性药物联合结扎作为急性静脉曲张出血的首选治疗选择（I; 1）。

➤ 对于选择性高风险患者，例如Child C评分<14的患者（I; 2），可以行早期预防性经颈静脉肝内门体分流术（TIPS， 24-72小时内置入）。然而，高风险患者，尤其是Child B级活动性出血患者的治疗标准仍存在争议，需要进一步研究。 

➤ 尽管联合应用血管活性药物加静脉曲张结扎术和预防性抗生素治疗，仍有10%-15%的患者存在持续性出血或早期再出血。在这种情况下，TIPS应作为选择性抢救疗法（I; 1）。

➤ 如果出现不可控制的出血，应使用球囊压迫止血，但其只可作为“过渡”治疗手段，最长使用24小时（III; 1）。自膨式覆膜金属支架可用于替代球囊压迫（I; 2）。

➤在出血的情况下，常常出现肝性脑病，预防性乳果糖可用于预防脑病，但仍需要进一步研究（I; 2）。

➤在急性出血发作期间，应避免使用β-受体阻滞剂和血管扩张剂（III，1）。

医脉通编译整理自：European Association for the Study of the Liver.EASL Clinical Practice Guidelines for the management of patients with decompensated cirrhosis.JOURNAL OF HEPATOLOGY.

未完待续。。。

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