万字长文解读健康险创新赛道，独角兽将从这几个方向涌现

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万字长文解读健康险创新赛道，独角兽将从这几个方向涌现

From 高康平动脉网 2019-04-18

保险，尤其是商业健康险近年发展迅速，市场规模、覆盖人次、保险深度都在持续增加中。随着人口老龄化加速、收入水平提高、投保意愿增强等，商业健康险市场还将持续做大。

保险创新，是保险市场做大的重要原因——如保险科技赋能、保险产品创新、投保渠道拓宽、医疗服务网络构建、核保理赔优化等，在这些赛道上，也出现了非常多的创新公司。

动脉网拟对保险创新赛道进行扫描，以发现这一领域独特的创新公司。本文主要内容有：

从分散的风险到大致的确定性，保险的本质；
从萌芽到中兴，我国健康险行业发展三阶段；
从产品到服务，健康险行业如何全流程创新；
从初创到“独角兽”，保险创新赛道公司潜力大。

从分散的风险到大致的确定性，保险的本质

保险是离我们最近也最远的一个行业，说它近是因为保险已经成为我们这个社会运行的“基础设施”，甚至类似于水电煤一样，我们每时每刻都在跟保险打交道：五险一金、车险、交通险、财产险；说它远是因为我们日常接触的很多保险都带有“推销”性质，恨不能敬而远之。

保险具有保障属性，也具有金融属性。投保人通过提前支付保费以换取未来出现风险时的损失补偿，从而消除经济上的不确定性；保险公司将零散的、偶发的风险聚集起来，将分散的风险变为大致的确定性，并实现商业价值。

近年来，监管机构呼吁“保险姓保”，让保险回归本源，回归保障，目的是遏制打着各种旗号的保险乱象，让保险回归保障和互助的初心，真正为抵御风险、保障人身财产等安全提供价值。

从萌芽到壮大，我国健康险行业发展三阶段

聚焦到健康险，它一般指的是人身险里面的一个分支，以被保险人的身体作为保险标的，使被保险人在产生疾病或者遭遇意外伤害时发生的费用或者损失得到补偿。

健康险归属在人身险这个大类之下，与人身意外伤害险、寿险平行，其下又有医疗保险、疾病保险、护理保险、收入保障保险几个细分险种。按投保主体看，其又可分为团体健康险和个人健康险。

图1：健康险归属及分类

无论是在哪种医保体制之下，健康险均发挥着重要作用。据民生证券研报，根据医疗保险筹资方式的不同，各国的医疗保险制度大体可分为国家保障型、社会医疗保险型和商业医疗保险型三大类。

其中，英国、瑞典等国家采取国家保障制度，德国、日本、法国、韩国等国实行社会医疗保险制度，美国等则推行商业医疗保险。

在国家保障型和社会医疗保障型体制下，保障筹资来源分别主要依赖于国家医疗保障支出和社会医疗保障支出，商业医疗保险主要来自于高收入人群。商业医疗保险型国家医疗保障主要依靠个人商业保险，国家和社会保障较少。

不同医疗保险制度下，医疗保险承担主体、政府主导性强弱和资金筹集方式的不同，商业健康险发展路径也各有差异，但商业医疗保险都发挥着重要作用，且按照国家保障型、社会医疗保险型和商业医疗保险型顺序其重要性递增。

表1：不同医保体制下商业健康险作用不一

资料来源：民生证券研究院，公开资料整理

我国与欧美发达国家实施医疗制度改革的条件与经验不同，国外三类典型模式并不能完全适用。目前我国医疗保障体制是以社会健康保险模式为基础，借鉴国家保障和商业医疗保险经验，形成了以社会医疗保险制度为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。

图2：我国多层次医疗保障体系

资料来源：民生证券研究院

作为基础医疗保险的补充保障之一，我国商业健康保险伴随社会医疗保险的改革与发展而不断推进并进入快速发展时期。我国健康险发展历程大致可分三大阶段：起步阶段、扩大推广阶段和快速发展阶段。

图3：我国商业健康险发展阶段

资料来源：民生证券研究院

随着若干利好政策出台、居民保险意识增强、消费能力提升等，商业健康险成为过去几年保险领域增长最快的一个分支。但同时也应该注意到，健康险存在渗透率低、市场规模小、产品结构不平衡的现状；服务能力也较为匮乏，体现在医疗费用管控能力弱、健康管理服务开展不足等方面。

表2：健康险市场宏观数据

资料来源：银保监会

据银保监会数据，2018年健康险业务原保险保费收入5448.13亿元，同比增长24.12%，健康险业务赔款和给付1744.34亿元，同比增长34.72%。2012年国内健康险业务原保险保费收入仅为862.77亿元，从2013年到2018年，健康险市场年复合增长率（CAGR）达到35.95%。

从产品到服务，健康险行业如何全流程创新

健康险经营涉及“医、药、保、健”多个环节，需要医疗服务、药品供应保障、保险、健康管理系统联动，由于是以人的“健康”为标的，所以不能单纯地从保险金融角度来看待健康险。

从服务流程看，健康险客户先取得健康险，然后在出现医疗需求之后到医疗机构就医并获得治疗方案，以及后续的康复及健康管理方案，保险作为支付方提供事前或者事后经济支撑。保险、医疗、药品等产品或者服务又在监管部门监管之下，包括银保监会、医保局、卫健委、药监局等。

图4：健康险生态

资料来源：安永中国商业健康险白皮书

图5：健康险服务流程

在健康险的服务流程中，主要涉及保险产品设计、渠道开发、医疗服务、健康管理几个环节，按照每个环节配合紧密程度不同，代表了健康险公司不同的经营特色。

比如把保险资金管理和医疗服务费用控制联系起来，使得双方利益绑定，成为利益共同体，这种经营模式被称为管理式医疗。

健康险服务流程上的要点也是创新点所在，比如产品创新，原先健康险产品多面向健康人群，带病人群被拒之门外，而通过如实告知健康状况、详实的诊疗数据以及更精细化的定价模型，可以打开慢病、专病类健康保险市场。

其次是渠道创新，传统模式下保险代理人非常重要，通过保险代理人销售的健康险占到60%以上，而随着互联网平台、内容运营平台等的发展，渠道正在变得越来越多样。对于终端用户而言，信息更加透明，增强了投保意愿。

医疗服务是健康保险的核心环节，尤其是一些中高端医疗险产品，均会为用户提供医疗增值服务，比如体检服务、就医绿通、专家会诊、海外医疗、健康咨询等，增值服务既是了解用户健康状况进而提供差异化服务的基础，也增强了客户粘性，提供了深度开发的机会。所以高端医疗服务网络的搭建，医疗资源运营能力尤为关键。

最后在健康管理阶段，随着智能可穿戴设备、物联网设备、智能硬件等的发展，可以更好地追踪用户的健康状况，进行及时而合理的健康干预，这对于增加保险互动，降低医疗花费均有好处。

最后，我们把健康险全流程的创新归结为两个关键词“增量”和“效率”，增量的意思通过产品创新、渠道创新、服务创新发现并挖掘没有开发或者是没有充分开发的市场需求，在投保人、投保需求上做增量；效率指的是提高健康险系统运转的效率，让用户享有更便捷的服务，并有可能通过优化服务流程降低部分成本。

从初创到“独角兽”，保险创新赛道公司潜力大

按照以上对健康险流程的梳理，我们将健康险赛道上的创新公司分为几个大类：保险公司、渠道/平台、第三方服务、综合类，在这些分类里面，动脉网会综合梳理国内外相关公司，并给出详细的案例解读。

创新型健康险公司

表3：创新型健康险公司

Oscar Health 和Clover Health是新型健康险公司的代表，融资额度都比较高，也都还没有上市。

Oscar Health

Oscar Health成立于2012年，创始人兼CEO马里奥（Mario Schlosser）是哈佛商学院MBA，此前就职于高盛；联合创始人乔希（Josh Kushner）是特朗普女婿的弟弟，此前是投资人，参与投资过Reddit、Hightower、Instagram等公司，他创办的投资公司是Oscar Health早期的投资者。

Oscar Health把科技概念和健康险结合在一起，主要面向年轻人群，通过简化产品、重新定价吸引未保险者购买保险；在渠道方面，则广泛采用APP、网站、社交平台等方式宣传产品，并配置有专业团队解答保险购买与医疗服务相关的问题；在医疗服务方面，Oscar Health一改传统保险公司广泛的医疗服务网络，而是选择定向与优质医疗服务机构合作搭建窄网络（Narrow Network），并分享成本和利润，以结成更紧密的联合。

另外，Oscar Health还有系统的健康管理和用户健康激励手段，会员可以通过电话、APP等多种形式与医疗人员进行沟通，并且在日常生活中注意保持健康的生活方式（主要是运动步数可以获得奖励），这样可以降低疾病风险，从而降低医疗支出。

按照Oscar Health官网的数据，目前其在美国俄亥俄州、德克萨斯州、新泽西州、纽约州、加州等6个州开展业务，共有25万个人和团体会员（主要是个人）。

收入方面，Oscar Health此前几年一直亏损，2017年全年保费收入为2.29亿美元，亏损1.27亿美元，2018年上半年营收为3.63亿美元，首次实现盈利，金额为500万美元。

Clover Health

Clover Health同样引人注目，它把目光瞄准的是老年人群，专门为65岁以上老人提供保险产品。当然，Clover Health提供的不仅仅是保险，而是包含保险在内慢病管理服务。Clover Health选择了慢性病管理作为进入健康险领域的切入点，其认为慢性病管理代表着通过健康管理降低医疗费用、提高整体健康水平的极大控费空间。

保险观察指出，Clover Health选择慢性病管理领域的原因是，慢性病的相关医学研究相较于肿瘤等疾病而言已较为成熟。以癌症的预防和治疗为例，关于癌症的诱因目前医学领域仍未得出统一的结论，这使得难以对癌症进行预测。然而，对于慢性病、心血管疾病等病症的影响因素研究现在已较为成熟，这意味着通过数据分析对这些疾病的并发症进行预测是有意义的。

Clover Health有复杂的数据处理过程，搜集的数据包括公共健康、电子病历、检验检查结果、药物数据、理赔数据等，然后对数据进行清洗加工，从而对并发症做出预测并给出干预方案，达到降低医疗支出的目的。

Clover Health商业模式的特点是通过提高会员的健康水平降低医疗费用，这一模式与Medicare Advantage项目的计费方式非常契合。

政府在Medicare Advantage保险计划中采用了一个风险因素调整支付模型（risk-adjusted payment model），在此模型下，政府每月依据会员的风险分数支付相对应的费用。这意味着，用户患病程度越严重，则保险计划获得的付费就越多。

举例来说，如果政府给一个健康用户每月支付500美元，那么对于一个糖尿病患者而言，政府每月所支付的金额将是1400美元。这些支付金额的标定值和在Medicare保险计划下照顾患有相同疾病的患者所需要的花费相同。

在这样的一次性支付模型下，如果保险计划为糖尿病患者每人每月支付1400美元，而实际花费每月只有1000美元，那么每月将会有400美元的结余。这便是Clover Health通过降低医疗费用获得盈利的市场空间所在。

Clover Health目前大约有4万名会员，会员中有41％是非裔美国人或西班牙裔。2019年1月末，Clover Health宣布完成新一轮5亿美元融资，由Greenoaks Capital领投。截至目前，Clover Health总融资金额为9.25亿美元，上一轮融资估值为12亿美元。

小结

除了Clover Health之外，另外两家瞄准美国老年医保Medicare的公司也值得关注，它们是Devoted Health和Bright Health。

美国老年医保Medicare分为A、B、C、D四个部分，A计划主要是住院，B计划主要是医生门诊、体检；C计划即Medicare Advantage，有包括健康、视力、听力和牙医等额外的医疗服务，需要保险人额外付费，D计划主要是处方药。

Medicare Advantage被广泛认为是美国医疗保健系统中最稳定和最有价值的部分。拥有超过2000万名参与者和200亿美元的年收入，已经是一个非常大的市场。

到2025年，MA预计将增长到年收入超过5000亿美元。而且由于医疗保险是一项政府福利计划，无论大型经济体的波动如何，MA空间都会逐年保持弹性。这种类似于补充医疗保险的市场由商业医疗保险公司承担，为保险公司提供了丰厚的利润空间。

健康险平台/渠道创新

首先，我们对保险渠道/平台类公司下一个定义：利用信息技术在线提供保险知识、保险产品比对、产品筛选、购买及服务的公司，在后端，此类公司还可以与保险公司合作优化产品或者服务流程。

但不必要将保险公司自有的线上服务平台归纳在内，大中型保险公司一般均会有线上的“产品超市”。

表4：渠道/平台类创新公司

此类渠道/平台类公司解决的是保险的市场教育和获客问题，由于其第三方的身份，相对容易获得用户的认同，并且会有专门的内容生产团队、运营团队保证高质量、持续地内容或者活动输出，拉新并促进用户活跃度。

首先要介绍的是阿里、腾讯两家公司在这块业务上的布局，作为拥有流量、数据、金融服务能力的巨头，两家公司均已经在互联网保险服务方面有所动作。

蚂蚁金服在支付宝内设置有“蚂蚁保险”板块，提供健康、意外、旅行、财产、人寿等多个大类的保险产品（按重视程度排序），健康险产品提供方包括中国人保健康、众安保险、平安保险、国华人寿泰康在线等公司的产品。另外，信美人寿相互保险社与支付宝联手在2018年10月推出“相互保”（后更名为“相互宝”）互助保险产品，目前已有3487万人加入。

腾讯微保是腾讯首家控股的保险平台，微保将携手国内知名保险公司为用户提供优质的保险服务，让用户可以在微信与QQ这两个国民级的生活服务平台上进行保险购买、查询以及理赔服务。其公司性质为保险代理公司，代理有医疗险、重疾险、少儿长期重疾险等产品。

众安在线则通过产品创新+平台创新的模式带动了“百万医疗险”险种的流行，其尊享e生医疗险系列产品是同类产品中知名度最高、售卖最多的产品之一。子公司众安科技致力于输出自身技术、推动保险业信息化升级、成为内外部创新的孵化器，已形成5条“赋能”行业的科技产品线。

其他如大特保、小雨伞等公司也较为成功，大特保以保险科技为支撑，为保险公司和跨行业伙伴提供综合保险运营服务，并以健康险为核心，为用户提供综合的健康管理服务、医疗服务、药品服务，成为用户全生命周期健康需求的综合入口，其先后推出了大特医保、儿童疫苗险、糖尿病保险等多款创新型保险产品。

线上渠道有利有弊，有利的点在于低成本、广覆盖，信息复用度比较高；弊端在于保险条款一般较为复杂，某些填写事项需要专业人士指导才能解读、规范填写，线上操作很容易出现理解不了、理解偏差的情况，不利于后期保险履单。线上渠道适合条款简单、人群精准的产品。

健康险第三方服务（TPA）

健康险第三方服务公司一般称为TPA，是Third Party Administrator for Group Medical Insurance的简称，指医疗保险第三方管理公司。

是医疗保健行业内，向健康险公司、或者经营医疗保险特别是医疗费用保险的保险公司提供第三方管理服务的公司，其业务包括提供新契约与保全服务、处理理赔、提供客户服务、医疗服务机构网络、安排医疗费用结算服务等。

表5：健康险第三方服务公司

TPA服务公司的出现源于健康险行业的“痛点”。首先，目前主导国内健康业务的多为寿险公司，在险种上又以重疾险占比较大，医疗险虽然发展较快，但相对规模较小，所以医疗险团队在保险公司内部话语权比较小，在这样的情况下，寿险公司在内部分配资源上有所偏倚，且缺乏专业医疗健康人才，无法专业化运营。

其次，由于健康险占总体社会医疗卫生支出还比较小，对医疗机构缺乏强要约能力，导致商保公司没办法建立起优质的医疗服务网络，以及进行有效地医疗费用控制和干预。

这就为第三方服务公司的出现和发展提供了土壤，第三方服务公司对于健康险公司的意义就是业务分拆和外包，比如最基础部分的IT系统规划与实施，保险产品设计阶段的市场调研、数据支持，产品和渠道管理，客户关系维护；医疗服务网络的搭建，快赔直赔体系建立；以及日常健康咨询需求应答、健康管理等。

优加健康

优加健康成立于2017年6月，创始人王艳萍在健康保险行业十余年，是爱康国宾、平安健康、泰康健康早期创始团队成员及筹备组人员，历任平安健康医疗网络部、重点客户部总经理，泰康健康医疗管理部总经理等。2018年初，原Wish中国区总裁丁浩川以联合创始人身份加入优加健康。创始团队其他成员来自保险、医疗、互联网领域，拥有丰富的管理及业务经验。

优加健康提供保险端解决方案和医疗端解决方案。前者是帮助保险公司整合医疗资源，优选医疗网络（PPO）并通过互联网技术打造基于S2B模式的整合赋能平台；后者是建立价值医疗服务评价体系，与医院端搭建优选医疗直付网络，优加客户因病需要住院治疗时，由优加健康向优选医院提供担保，使客户享受住院医疗费用直接结算的便利。

育果医生

育果医生是国内领先的高端私立就诊折扣平台，2012年创立。目前育果医生签约高端私立医疗机构近千家，包括和睦家、明德、美中宜和、百汇、沃德等国际医疗品牌，已覆盖北上广深、中国香港、日本等10余地区和城市，其中高端私立医疗领域覆盖率超过80%，顶级医疗品牌100%全面覆盖，60%以上拥有独家合作折扣。

育果医生连接高年资医生12000余人，其中70%为三甲医院副主任级别以上的专家，覆盖90%高端医疗保险公司全部个人和家庭的几百种高端医疗保险方案，如英国保柏(BUPA)、MSH、招商信诺、平安等，全渠道覆盖用户数超过100万人/月。

作为工具化的导医产品，当用户有了需求之后可以便捷地在育果医生平台查询到医生执业信息、医院折扣信息等所需信息，医院可以获得来自平台的流量，透明化的口碑传播；保险机构则可以获得高价值医疗数据，精准的用户等，多方共赢。

健康险公司与医疗服务提供方的联动

旧有的服务流程里，健康险公司是“付钱”的而不是“点菜”的，只能事后支付，而没办法与医疗机构、药品供应商、健康管理机构等进行深度的连接，这对于它掌握医疗服务流程，更好地进行控费有很大的限制。

在欧美等健康险较为发达的国家，都出现了健康险机构和医疗服务机构紧密协同的例子，比如大名鼎鼎的凯撒医疗集团，以及各类优选医疗网络。最近CVS并购安泰保险，Cigna收购快捷药方都是健康险产业链上跨环节整合的经典事件。

据安永中国健康险白皮书，目前保险公司作为支付方，为实现合理控费、提高客户黏性、积累健康数据、差异化定价，纷纷主动发起与医院、药企、健康服务商的融合，融合模式可分四类：战略合作、资本运作、自建体系、服务采购。

图6：保险公司与医疗服务机构合作模式

资料来源：安永中国商业健康险白皮书

从目前保险公司与服务方融合模式选择来看，对于医院，大型保险集团多选择重金投入，自建体系或利用资本运作，以掌控高端医疗资源；其他中小保险公司结合自身优势，与医院在差异化细分领域（如国际部）合作。

对于药企，多采用与第三方药品分销商合作，或在细分、稀缺、高端药品（如糖尿病）领域抢占资源控制权。对于健康服务，多为自建平台，或与第三方对接。

既要产业协同，也要资本协同，这已经是行业共识。中保协发布的行业报告指出，我国商业健康保险发展面临的最大困境是缺乏与医疗服务方的风险共担、利益均衡、信息共享的合作机制。

要改善这一局面，应该从完善大病保险经办制度设计、推动商业健康保险参与医疗服务供给侧改革、建立有关健康数据的法律体系等入手。

健康险不能仅仅止于保险，而应该以健康为基础为投保人提供综合保障。建立“保险+医疗+健康”的生态体系，不仅能够为投保人带来更好的保险体验，也能更好的发挥健康险的价值。

保险创新赛道其他公司

除了前面的提到公司之外，还有一些细分领域未能涉及，比如科技赋能、保险大数据、药品福利管理PBM、医保经办等。类似于PBM，本来应该归属于第三方服务类，但是由于其在中国刚处于起步阶段，公司较少，故不单列；另外，由于医保正在执行支付方式改革，探索多样化的付费方式，所以DRGs、医保经办公司也值得关注。

表6：保险创新赛道其他值得关注公司

平安医保科技

平安医保科技成立于2016年，其为平安集团旗下“大医疗健康”板块成员，主要服务于国内医保、卫健系统、商保企业、医疗机构以及药品流通领域。在国家出台一系列相关政策鼓励“社商合作”、发展商业健康险的背景下，平安积极响应国家政策，参与各类医疗保险业务合作，旨在协助医保管理部门更好地管理医保基金，实现“一降两提” （降低医疗成本、提升保障水平、提升医疗服务体验）。

短短两年，平安医保科技已累计为超过200个城市和8亿人口提供医保、商保管理服务，商保自动化运营网络接入超过5000家医院，“城市一账通”App已上线68个城市。首轮融资即获11.5亿美元，投后估值达到88亿美元，是名副其实的独角兽。

万户良方

房志武教授2012年从ESI快捷药方辞职，创办万户良方，将PBM药品福利管理模式与“医改”分级诊疗相契合，打造中国PBM模式。万户良方以“降药价、保医保、惠民生”为核心提供了与医改方向契合的解决方案，把服务场景放在社区卫生服务中心，为签约会员提供优质的服务。

万户良方产品及服务包括几个方面：家庭医生赋能体系，与家庭医生领域泰斗级人物顾媛教授合作，建立家庭医生培训体系，赋能社区卫生服务中心医护人员，建立全科精英培养计划；其二是信息化系统，建立PBM数据库、信息化解决方案；其三是药品集中采购体系，与医药工业企业等谈判，做“集团采购”，降低药品价格。

万户PBM模式已经在安徽芜湖、山西太原、江苏南京等城市铺开。芜湖实践最早，从一家社区卫生服务中心发展至区、市，目前已经签约管理了十多万慢病患者，定点、定时、定量供给药品。

医疗支付创新为什么是好方向？

健易保、泉依健康、镁信健康、钥世圈、美德医、金豆数据、东软望海都是在医疗支付这个框架体系之下诞生的创新公司。为什么医疗支付是一个值得关注的问题，或者说为什么医疗支付创新是一个好的方向？

我们还是先来看美国的案例。动脉网此前文章介绍过，医疗是美国最重要的产业之一，其医疗支出占GDP的18%左右，远高于其他发达国家。

研究显示，美国医疗服务提供商的收入中，患者支付占比35%，仅次于医疗保险（Medicare）和医疗补助（Medicaid）。然而复杂的医疗账单以及不断上升的患者自费比例都成为医疗支付的阻碍，这带来了创新的机会。

在医疗流程复杂臃肿、账单难以理解的情况下，医疗支付是美国很重要的创新方向。动脉网曾搜录了该方向大约10家公司：Patientco、Simplee、Cedar、CareCloud等，这些公司均获得了资本的加持，Cedar总融资额4900万美元、Simplee3780万美元、Patientco3180万美元。

同样的创业环境也存在于中国：2017年中国卫生总费用为5.16万亿元，占GDP的比重为6.2%，该比重近年来平稳上涨。2017年个人现金卫生支出为1.49万亿元，占卫生总支出的28.8%。虽然个人支出占比在不断降低，但仍远高于其他发达国家。

与之相对的是，医保基金也存在运行压力：官方报告曾经预测，到2024年城镇职工医疗保险基金将出现累计结余亏空7353亿元。

所以医疗支付方面有两方面任务，其一是把医保基金用好、管好，遏制基金赤字风险；其二是加速发展商业医疗保险，建立多层次、多样化的社会医疗保障体系，尽量降低个人医疗支出负担。

国家医疗保障局成立之后，医保经办有了统一的管理机构，控费力度也进一步加强，包括“4+7”带量采购、医疗支付方式改革等。医保腾笼换鸟之后，任务留给了商业健康险公司，商业健康险公司能否承接好医疗保险服务需求呢，它也需要“赋能”，不仅是在产品上，也要在运营管理上。

这里我们不妨对未来医疗保险行业的趋势做一些预判：

1.医保基金管理更加严格，支付方式改革持续推进；

2.商业健康险公司参与经办各类医保服务增多；

3.带病人群的保险需求被挖掘，慢病保险成为常态；

4.商业健康险市场规模持续扩容，创新型健康险公司增多；

5.TPA公司增多，提供更多样化的第三方服务；

6.健康险公司和医疗服务机构联系更加紧密，信息通、数据通、系统通；

7.新技术应用更加普遍（云、大、物、移、智），全面提升健康险产品能力、运营能力、服务能力；