分级诊疗推行4年，公退民进是趋势，通过基层医生看公立与民营机构现状【直击2019基层医疗】

核心观点：

1、公立与民营基层医疗机构可以参考国营企业改革的模式，予以优化；

2、公卫任务占据公立基层医生大量精力，如何提高效率非常关键；

3、民营医疗机构在基层扎根更深；

4、基层培训与专家下沉需要结合实际情况；

5、医保应该转变支付方式以支持基层医疗机构转型。

近日，《焦点访谈》上映一期节目《家门口的社区医院》，讲述了为了提高基层社区卫生中心医疗服务能力，南京雨花台区铁心桥社区卫生服务中心增挂“社区医院”牌照的事。

为了更好地服务居民，铁心桥社区卫生服务中心着重从人员、设备、制度等方面进行提升改进，满足患者的需求。他们抓重点，提高门诊常见病、多发病诊治能力，提供一般疾病的诊断、治疗、康复、护理服务。

这是分级诊疗政策落实的又一次试点工作。2015年5月，国务院办公厅发布《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，首次将“分级诊疗”上升至制度层面，构建分级诊疗服务模式，完善与分级诊疗相适应的医保政策。从此我国开启大规模分期诊疗落地。

据图表显示，基层医疗卫生机构财政投入/医疗机构财政总投入，从2009年-2012年，其投入占比从32.40%增到49.29%。随后又逐渐降低，2016年降到47.59%。

而社区卫生服务中心财政投入/社区卫生服务中心总收入，从2009年-2016年其投入占比一直增加，从25.91%增加到 45.67%。

乡镇卫生院财政投入/乡镇卫生院总收入也一直增加，从2009年–2016年，数据从18.14%增长到39.21%。这些说明四川省政府切实落实医改。

截止今天，分级诊疗已经推行了4年，基层医疗机构发生了哪些变化？动脉网采访了一些基层卫生机构的工作人员，看看他们怎么说。

公卫事务耗费医生大量精力，需建立良性的利益激励机制

现有的政策规定，社区卫生中心不仅要承担医疗服务内容，也要负责基层的公共卫生事务。

基层公共卫生服务涉及内容包括居民健康档案管理、健康教育服务、妇幼健康管理、预防接种、老年人健康管理、糖尿病高血压患者健康管理、传染病及突发公共卫生事件处理等十二大项。

尤其随着家庭医生签约服务的推进，公卫工作占据了基层医生大量时间。

广东省家庭医生协会常务副会长吴育雄告诉动脉网记者，由于公共卫生事物多且繁杂，公立社区卫生中心的医生没有办法将更多的时间和精力放在医疗服务上，导致大部分医生的临床水平出现明显的下降。

临床服务能力下降会影响社区卫生服务中心在患者群体中的口碑，进而影响社区卫生服务中心的门诊量。

南宫市西乞卫生室郭兴林医生也表示，之前她曾负责过一段时间的居民健康档案管理，但是由于患者较多，根本忙不过来，近两年她已经将全部精力放在了看病就医方面。

基本公共卫生服务是公益性的公共卫生干预措施，主要起疾病预防控制作用。这个事情不会因为占用个别医生的时间和精力而废止，如何解决这个矛盾，基层医生给出了自己的想法。

海口市龙华区金盘第一社区卫生服务站、原海口市社区卫生服务协会会长史华强表示医改的基本原则是“建机制、强基层、保基本”，我们基层医疗最缺少的是建立良性的利益激励机制，它可以将医疗保险、医疗供给方、居民、以及药品器械等医疗产品供应商等各方利益整合在一起。使得基层医疗不再停留在以疾病为中心的传统模式，真正回到以健康为中心的模式。

史华强坦言，家庭医生签约制度的初衷是好的，但是目前的激励机制依然是以疾病为中心，基层医疗的收入来源仍然是以疾病治疗为主，因此病人多，收入多。在这种机制下也会出现一种悖论，即基层医疗机构如果把辖区居民的健康管理得越好，那么病人就越少，医生的收入也会越少。

由此可见，如果从这个角度去构建医疗体制，基层医疗的改革，包括部分家庭医生签约服务都不是特别适合，或将流于形式。

自营诊所在基层扎根更深，留住人才才能做好基层首诊

强基层一直是分级诊疗工作的重中之重。

吴育雄表示为了强基层，协会做了三个方面的努力：

第一，引进世界权威的BMJ临床医学知识库和中医临床知识库，经过结构化嵌入到医生诊疗行为中去，对医生提供临床决策支持；

第二，引入BMJ全科能力培训平台对医生进行在线培训和线下培训，提高基层医生的诊疗能力；

第三，通过引进第三方服务，比如远程动态心电监护服务、基因筛查等服务，提供诊所的服务能力。诊疗能力和服务能力的提升，可以帮助诊所留住患者，进而增加收入。

但是有些事却事与愿违。据动脉网了解，为了增强基层卫生服务能力，一些地方曾专门挑选了年轻的基层医务人员进行全科医生培训，希望他们能造福一方。但是培训结束后，这些人员继续留在原单位的寥寥无几，大多去了更好的平台发展。

基层医疗机构都有人才流失的问题，原因在于基层医疗的各方面的待遇和发展机会都比大医院差。但是民营个体诊所和公办民营的卫生室却少有这样的事情发生。

南宫市西乞卫生室郭兴林告诉动脉网记者，分级诊疗对民营基层机构最大的帮助在于近几年开展的医生培训活动越来越多，线上线下都有。通过多次的培训，以及常年的就诊积累，他们的医疗技术有明显提升，常见病可以很好处理。

另外，随着药品种类的增多，民营诊所的营业收入增长明显。

随着技术的增强，民营机构的人员是否会去更大的平台，郭兴林表示不会。因为，诊所是她自己开的，收入也是自己的。医疗技术水平提升以后，患者越来越多，收入也会相应增加，她更乐意为自己工作，且家人都在身边，更不会离开。

吴育雄也表示这是民营基层诊所医生的普遍现象，技术的提升反而会让他们在基层扎的更深。技术提升、诊所的知名度的增加，收入就会增加，他们更不会愿意往外跑。

相反，公办社区卫生中心却存在优秀人才流失的问题，社区卫生中心的医生会随着医疗能力的提升而寻求到个人发展，往更高的平台流动，毕竟在收入和发展方面，社区卫生中心和二三甲医院相比要差一些。

要改善这种现状需要公立社区卫生中心改变收支两条线的现状，重新制定绩效考核制度。或者学习南京雨花台区铁心桥社区卫生服务中心将自己变成医院，患者、收入、机会多了，才能留住医生。

基层需要的是规范化的诊断治疗，而不仅是专家坐诊次数

《焦点访谈》的《家门口的社区医院》节目中也有指出国家卫生健康委员会决定，2019年在河北、四川等20个省（区、市）开展试点，2020年在总结评估的基础上稳步推进。而江苏省先行试点，同步推进医联体的建设，让医生流动起来，从而充实基层医院医师力量。

在南京西岗社区医院，根据群众需要建设了康复中心和病房，床位数达到40张。大病康复期的患者在家门口就能享受到住院康复的随访治疗，同时还能享受到上级医院的专家定期到社区医院坐诊的服务。

南京市栖霞区医院呼吸内科主任医师杨达性说：“我们作为专家下到基层来，主要目的有两个，第一个是要把这些疾病的规范化诊断治疗教给社区医生；第二个也帮助他们解决临床工作上的一些疑难问题。”

在杨达性医生的带动下，这家社区医院如今可以收治多项呼吸内科疾病的患者。

郭兴林也表示，对于基层医生来说，从提升诊所知名度和改善基层医疗水平两个角度都希望有上级医院的医生可以到基层诊所坐诊或者指导。

杨达性医生能够意识到帮助基层建立规范化诊断治疗的重要性，但并不是所有下基层的专家都是这么做的。

据动脉网了解，有些专科专家下基层坐诊时，遇到的只是一些常见病，而这些疾病却不是他的专长，一天下来，专家擅长的专病没几个，专家的作用没能发挥出来。基层机构前期不做好准备，专家下沉无疑是浪费资源。

医保支付瓶颈

专家帮助基层建立规范化诊断治疗流程虽然重要，但还没有切入基层医疗发展的核心问题。真正的问题是医保支付还停留在按服务项目付费的阶段，对公立机构和民营机构一视同仁，并广泛推广按人头付费为主的方式着手试点推广。

鼎钧资本的《基层诊所的困与解（二） ——基层诊所的困境与出路》一文中指出用医保政策来引导人们去基层医疗机构就诊是地方上推进分级诊疗的模式之一。但是民营基层医疗机构很难享受到在这项政策。

各地实际情况和经济水平的不同导致医保政策的差异性较大，但提高基层医疗机构的医保报销比例是通用的做法，有的地区，只有经历了定点基层医疗机构的首诊，才能在向上级医院转诊中获得报销比例等方面的优惠。

这些无疑对公立医疗机构，以及大规模的民营医院的发展起到了推动作用。但绝大多数基层诊所都是非公性质，根本没有办法享受到这项支持。

从政策上来说，并没有明文规定基层民营诊所不能获取定点医保资格，但过高的门槛，严格的审批，繁琐的流程和较长的等待时间将大多数诊所拒在医保的门外。

无论公立、民营，都为基层医疗事业的发展做出了重要贡献，政策应该向优秀的民营诊所提供适当的倾斜。

支持民营诊所也能强化基层医疗

我国的医疗政策的指导思想一直是坚持公立医疗机构为主导、非公立医疗机构共同发展，加快形成多元化办医格局，是医药卫生体制改革的基本原则和方向。

在强化基层的医疗服务能力方面，公立的社区卫生机构和民营的社区医疗机构在资源获取方面存在巨大差异。

前者是基于公立体系建立，用地，用房，设备设施的购买、人员的培训和薪酬都是体系内支付。而民营的基层医疗机构则全部需要民间资本解决，得不到足够的经费补贴。

在分级诊疗政策实施以来，公立机构获得的支持越来越多，但就服务能力和结果来看，公立与民营的投入与产出未必成正比。

史华强告诉动脉网记者，海口市拥有120多家社区卫生中心（站），其中公办不到11家，其余均为民间出资兴办，民营机构提供了90%以上的基层医疗服务。海口市可能会相对特殊，但是在全国各地，民营机构与公立机构承担的责任也差不多，都为基层卫生服务提供重要支持。

国家统计局发布的《2018年国民经济和社会发展统计公报》最新数据显示：截至2018年年末，全国共有基层医疗卫生机构95.0万个，其中乡镇卫生院3.6万个，社区卫生服务中心（站）3.5万个，门诊部（所）24.8万个，村卫生室63.0万个。

根据数据，与2017年相比，2018年基层医疗卫生机构总数增加了1万个，乡镇卫生减少了1000个，门诊部（所）增加了1.8万个，村卫生室减少了0.8万个。

在“公退民进”的背景下，未来民营基层卫生服务机构在基层卫生服务中将扮演更重要的角色。

在基层有很多类似南京雨花台区铁心桥社区卫生服务中心这样优秀的公立机构在不断提升自己，满足周边居民的健康卫生需求。也有很多类似海口市龙华区金盘第一社区卫生服务站、南宫市西乞卫生室这样的民营机构始终扎根基层。

史华强分析，在强基层方面，主管部门没有像支持公立机构那样为民营机构提供基础设施设备投入，主要基于“国有资产流失”的担忧。他建议相关部门可以采用“公有民用”的策略来支持民营机构的发展。

就最终效果来看，无论是公立机构和民营机构，他们都在解决基层民众的健康问题，因为公立和民营的身份差异，导致资源上的一些偏差，有点类似于过去国有企业与民营企业之间的问题。

国营与民营企业的问题，随着改革的深入，已经得到较好的解决，相信公立与民营基层医疗机构之间的问题也能够得到更好的解决方案。

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*封面图片由动脉网记者拍摄。

文 | 王晓行

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