药械加成腰斩后，曾经的价差转移至何方？
当风吹过，航船的方向就要变。
2020年10月16日国家组织高值医用耗材联合采购办公室（以下简称“联采办”）发布《国家组织冠脉支架集中带量采购文件》，冠脉支架自此驶入千元时代，其市场大幅缩水。
集采近一年后，今年9月联采办发布相关文件，从患者、医院、产业三个层面对2021年1月以来冠脉支架集采改革成效进行了相关披露。
文件显示，其一，群众获益明显。冠脉支架集采中选产品价格显著下降，群众负担显著减轻。
其二，医生阳光收入增加，原来冠脉支架植入手术收费标准较低的省份上调了收费标准，叠加医保支付结余留用、支付方式改革等机制，相关科室医务人员在工作量稳定的情况下阳光收入有所提高，有助于理顺公立医院补偿机制。
其三，产业发展环境优化，集采政策有效治理了价格虚高问题，净化了流通环节，优化了营商环境，提高了产业集中度，同时为未中选企业和新进入市场的企业留出了足够的市场空间。
这一系列信息中究竟隐藏着怎样的行业发展“密码”？
透过现象，我们可以看到当耗材水分被挤出，过度治疗被避免，正一定程度上帮助医疗回归其本质。在循证医学、科学技术等支撑下，传统经验医学将逐渐向个性化、精准化方向发展。可吸收支架、腔内影像、冠脉功能学评估等“集采免疫”赛道，可能成为行业下一增长极。
接下来，动脉网将结合相关政策与信息，对医改之下心血管及相关赛道未来发展机遇进行梳理。
患者、医院、行业，路在何方？
当集采政策落地，耗材利润被大幅砍去，行业如何发展？医院如何盈利？医生积极性如何提升？支架供应是否充足？等等问题成为了盘绕在政策上方的疑云。
集采作为医改政策下的重要一环，其所带来的影响，可从患者、医院、行业三端来看。
对于患者群体而言，耗材大幅降价，能够使其负担得到显著减轻。据北京市测算，接受支架植入的患者平均个人负担下降1万元。同时，此次联采办披露的文件也显示很多原本用不起支架、用不起铬合金支架的群众也用上了“质优价宜”的铬合金支架。信息背后，我们是否可以推测，当耗材与药的价格被砍去，撇去水分后患者花同样的钱，便能够享受更好的医疗服务，得到更专业的医疗诊断。
对于医生群体而言，耗材利润的压缩，开始推动医院进一步对收入结构进行调整，提升医生阳光收入。
对于此，此次联采办针对医院成效的描述中有三点值得关注：其一，过去手术收费较低的省份上调了收费标准。其二，叠加医保支付等机制增加医生阳光收入。其三，赋能公立医院补偿机制。
从中我们可以看出，医院为保持医生营收平衡，正建立补偿机制，并对其收入结构等进行调整。一方面，医保被纳入收费机制之中。另一方面，医院收入结构正在从过去以耗材为主要收入来源转向手术、检查等服务费用的提升上。医改之后，无耗材的检查和治疗等医疗服务手段或将成为政策改革下的新趋势与发展方向。
政策之下，医疗服务提升已成趋势
事实上早在2016年，《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》中便提出，积极稳妥推进医疗服务价格改革，在确保公立医院良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加的前提下，按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的要求，分类指导理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。
原国家卫生健康委体改司司长梁万年就此也曾指出，所有公立医院取消药品加成，统筹考虑当地政府确定的补偿政策，精准测算调价水平，同步调整医疗服务价格。通过规范诊疗行为，为降低药品和耗材费用等腾出空间，动态调整医疗服务价格。
政策如期而至。今年9月，国家医保局等八部门联合印发《深化医疗服务价格改革试点方案》（以下简称“试点方案”），同时遴选5个试点城市从总量调控机制、价格分类形成机制、价格动态调整机制、价格项目管理机制、价格监测考核机制五个维度对医疗服务价格进行调整。
国家医疗保障局相关负责同志对此表示：“带量采购的出发点是挤掉流通环节的水分，降低带金销售，而非为了给医疗服务涨价。价格下来了，才能为医疗服务价格改革创造条件。希望大家把更多的精力提升技术含量高的手术量，提高自己的收入。引导公立医院‘练好内功’，避免‘军备竞赛’、盲目扩张，过度超前。”
总体来看，医改已开始进入医疗服务价格改革的关键环节。当医改后药品与耗材的水分被挤出，如何填补医生收入缺口，从规模扩张转向提质增效已成为医改成功与否的关键。
对于企业而言，集采之后产业集中度得以提升。龙头企业凭借其完整的产品线、生态体系等优势，更易抢占集采市场先机。但与此同时“船大掉头难”，龙头企业在单一产品线创新能力与容错率上则不及创业公司。这为未中选企业与新进入市场的企业留出了一定市场空间。当冠脉支架等主流手术器械受严格管控，药物球囊、可吸收支架、腔内影像、冠脉功能学评估等“集采免疫”赛道，则可能成为行业下一增长极。
对此，《试点方案》同时指出，如果某一技术赋能下的医疗服务能够有效优化重大疾病诊疗方案或填补诊疗空白，监管机构将为相关技术开启绿色通道，帮助其近早进入价格目录。
可见，当医改的风吹过，无论是患者、医院还是企业，都开始调转船头往“质”与“精准”的方向上走。患者将追求更为精准、可靠的治疗。医院则将收入重心置于医疗服务上，通过提升医生医疗技术，更好的满足患者需求，同时增加其“阳光收入”。在心血管赛道，随着产业集中度的提升，耗材创新、腔内影像、冠脉功能学评估等精准诊疗手段将成为企业的新增发力点。
医疗服务提升关键何在？
从更长远的角度来看，医疗服务价格改革正引导着诊疗重心的转变。
过去医疗的重心在于让患者看得起病，如今随着医疗制度的完善以及行业发展，长期被低估，并被药械挤压的“医疗服务”价值正逐渐凸显，回归正轨。一方面，新体系下监管机构希望建立以预防为主的诊断服务，尽可能减少后续的手术治疗。另一方面，社会经济与健康知识的提升，正让患者建立起“治未病”的意识。
一位行业人士对这一趋势进行了探讨，他表示：“国家推动医疗服务价格回归本源价值的最终目的可能并不单一。一方面，药械的高溢价激励医生使用更多的药械，这对医保、患者都是损害，而医疗服务价格机制的形成则将改变医生、医院激励机制，推动医生因提供了优质服务而获益；另一方面，早诊早筛大趋势下，国家倾向于通过检查手段的升级，尽可能地在患者患病初期就给予治疗，以无创检查、药物替代后端的手术治疗，从根本上减少手术带来的高支出。”
冠脉耗材价格被砍，医生从中获得的利润大幅下降，其积极性受到影响。当前的政策就是要通过提高医生在术前诊断、手术等相关医疗服务方面的费用，消除集采所产生的负面影响。
可以试想，如果冠心病患者通过CT-FFR等手段进行术前检查，检查如果没有问题，那么就不需要做造影了。在过去，不做造影对于医院而言是损失，但在DRG、医疗服务等政策的加码下，CT-FFR一类服务不仅可以成为医生的正当激励机制，对于患者而言则可以花同样的钱，获得更为精准的诊疗服务。
同样的方式也可用于影像学检验、液体活检等领域。无论是医改政策还是技术发展，都在一定程度上推动着传统医疗范式向“最小化医源损害”及“最大化健康效益”的目标进行转型升级。这一方向，将显著提升疾病在预防、诊断和治疗等医疗过程中的准确性及可控性。
以FFR为例，探索医疗服务加码传导路径
FFR（血流储备分数）作为一种新的诊断方式，便是提升诊疗精准性的一项重要应用。
为什么FFR是解释政策利好医疗科技的例子？这要从FFR的本身作用说起。
在心血管影像诊断领域，冠状动脉CT血管成像只能评估冠状动脉的解剖学狭窄程度，不能准确判断血管狭窄是否引起相应的心肌缺血。而FFR能够实现对冠状动脉的功能学评估，同时从生理学方面评估冠状动脉的狭窄程度是否引起心肌缺血病变，进一步辅助医生进行诊断，减少不必要的冠脉造影，帮助患者节省医疗开支。
一方面，该诊断方式仅通过无创的成像便能对患者进行功能学判断，避免了无效造影，有效减少患者不必要的医疗支出，“回归医疗本质”的价值得以体现。另一方面，FFR代表了药械企业进入医院的新思路。即以更高效、更低价的方式简化既往诊疗流程，实现医疗效率、效果的提高与医疗费用支出的减少。这样的创新产品，能够迅速获得医院的认可。
目前，FFR测量已在《2014欧洲心脏学会心肌血运重建指南》和《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）》中获得最高等级IA类推荐使用。
影像 FFR 全球论文年发布量 数据来源:pubmed
伴随AI技术在医学影像中的应用普及，学界对此的研究呈现出逐年攀升的趋势。
2016年以后，大量企业意识到这一路径的可行性，国内大量关于影像FFR的公司开始成立。其中系统研发生产商主要包括科亚医疗、博动医疗、脉流科技、心世纪、数坤科技、北芯生命等。
国内影像FFR企业产品基本情况
注:仅列出部分企业，企业排名不分先后
各个公司之间产品略有交集，但其具体落点及战略各具特点，分别从不同角度持续对心血管疾病精准诊断方法进行相应探索，并衍生出丰富产品，多维度提升医疗诊断精准度及效率。
例如，科亚医疗借助AI快速评估冠脉狭窄程度，进而减少不必要的有创冠脉造影手术和后续的PCI治疗；博动医学则布局冠脉功能学及影像领域，并逐步向神经介入、外周介入、电生理等领域拓展，以覆盖泛血管介入精准诊断的完整产业链；脉流科技则围绕心脑血管疾病创立了心血管疾病解决方案、脑血管疾病解决方案、脉流云平台三大产品线；北芯生命则同时拥有精准血管内生理学及影像学产品组合。
当行业面临转向，透过影像FFR产业地图我们可以发现医疗服务加码传导方向或已转向耗材创新、腔内影像、冠脉功能学评估等赛道。
集采时代企业如何华丽转身？
面对行业变化，海外龙头企业与创新企业有不同的打法。
大公司拥有稳定的生态体系和商业渠道。首先，其商业布局更为完善，成本更为可控。其次，其核心优势并不在单一产品，而在其自身资源及产品生态上。依靠这两点，大公司能够为客户提供整套服务，构筑企业可持续发展力。但大公司在单一产品线上创新力与风险承受能力却不及新兴影像企业。正是由此，也为创新公司留出了发展空间。
对于创新公司而言，实现产品的创新与突破则是其制胜关键所在。目前，在该赛道走得快的企业，几乎都是依靠在单一产品或者若干个产品上面做出突破，快速攻入市场。
科亚医疗凭借“深脉分数”于今年3月向港交所提交招股书，冲击首家AI医疗器械上市。北芯生命则凭借其同时拥有精准血管内生理学及影像学产品组合的唯一性，于今年8月向港交所提交了申请版招股书。
创新同质化在未来必定会经历新一轮洗牌。科亚医疗与北芯生命的例子都说明，摆脱同质化，建立其企业自身的技术壁垒，从“国产替代”到“国产超越”才是创新企业实现弯道超车的关键所在。
但无论是大企业还是创新企业，都各有所长，各有所短。创新企业与龙头企业共同合作推动产品创新，也不失为一种发展方式。大公司有生态，创新公司有产品与技术，对于行业与社会而言都是一件好事。
据了解，博动医学便与上海交通大学、国家心血管病中心、中国医学科学院阜外医院、国家放射与治疗临床医学研究中心、复旦大学附属中山医院等单位建立合作，加快推动QFR系列中国原创技术在各级医院的落地与普及。并与飞利浦、美敦力等多家国际医疗器械巨头达成战略合作，加速深化国内外商业化布局。
对此，有业内相关人士提出建议认为，未来产业应该关注创新、关注从微创到无创的过渡过程、关注复杂病例、关注传统治疗手段难以解决的问题。研发医生及行业能够真正认同，并投入到临床使用的产品。对此，企业要保持对临床需求的关注，同时建立产品的循证医学壁垒。
集采之后，无论是高值耗材、医学影像、还是液体活检等行业，无论是龙头企业还是创新企业，都需要结合自身基因调整步伐，以跟上时代变化的节奏，在挑战之中寻找机遇。毕竟透过这一变化我们仍可清晰看到，集采并非要抹杀这一行业，而是要推进行业创新；集采涉及企业从业者可以向上游转移，赋能医疗诊断流程精准化，但必须创新；当耗材实现国产化，配套服务崛起，在政策引导下，市场或将变大。
*封面图片来源：123rf
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