免疫疗法能否成为癌症濒危病人的救命稻草？
奥利弗•萨尔托尔(Oliver Sartor)博士对不久于世的癌症患者提出了一个颇具挑战性的问题。这些病人大多数都罹患前列腺癌。他们已经接受过各种标准的治疗方案，但大多无济于事。而对于这些类型的癌症，尚无证据表明那些新的免疫治疗药物能够发挥神奇的治疗功效。
尽管如此，杜兰医学院肿瘤学系的助理主任萨尔托尔博士提出了一个全新的想法：你是否愿意在死亡之前试试一种免疫治疗药物？可能这种药物能对病情有所帮助的机率很渺茫，但并不意味着没有希望。
奥利弗 萨尔托尔博士在新奥尔良杜兰医学中心的办公室工作。他和一些癌症专家为濒临死亡的癌症患者提供尝试尚在实验阶段的免疫治疗药物
对于免疫疗法，癌症专家陷入了困境。当药物起效时，癌症似乎一夜之间就会消失，但哪些患者可能从治疗中获益以及这些患者从哪种免疫治疗的药物中获益，大家都知之甚少。
一些从事肿瘤治疗的医生选择不向垂死的病人提供免疫治疗的机会，他们坚持认为，科学家应该首先收集有关免疫治疗的益处及缺陷的证据，再用于癌症患者，才算是对患者负责。
许多人仍然对20世纪80年代和90年代的惨败案例感到不寒而栗：当时医生给乳腺癌的患者提供高剂量的放疗和化疗方案，他们的理论依据是剂量越高，治疗效果越好。医生在提供治疗方案的同时并没有系统地收集病人数据；相反，他们报告说病人接受治疗后恢复得不错。
随后的一项临床实验显示，这种治疗方案的效果比传统治疗方案要差很多——当使用高剂量的放疗和化疗方案时，癌症并没有减轻，反而仍然是致命的，而且治疗方案本身会导致女性患者死亡或致残。
在获得免疫治疗效果的所有证据之前，癌症医生非常清楚使用这种方法治疗患者的带来的负面效果。
但像萨尔托尔博士这样的医生正在继续为濒临死亡的癌症患者提供药物，他认为这就是在下赌注，如果一个病人濒临死亡，而药物可能会有所帮助，那我们为什么不试试看呢？
此外，免疫疗法与之前的癌症治疗方案都有所不同。无论一个人罹患了什么类型的肿瘤，这种治疗方案都会起效。更为重要的是，人体的免疫系统在这种新的治疗方法介入后，能够将肿瘤细胞视为外来入侵者，进而采取后续行动。
弗兰•维莱尔(Fran Villere)的丈夫乔治•维莱尔（George Villere）罹患膀胱癌，他在接受常规治疗未能治愈后尝试了免疫治疗方法，不幸的是这种也没有奏效。最终于2016年去世
既有好处也有副作用
肿瘤在发育过程中会发生突变，并与特异的蛋白质结合。当免疫系统中的白细胞试图攻击这些肿瘤细胞时，会被肿瘤细胞所产生的分子屏障所排斥。但是新的肿瘤药物可以让白细胞穿透屏障层，最终杀死肿瘤细胞。
近期，一项临床试验再次展示了这种癌症治疗方法的惊人之处：研究人员在报告中证实，通常只能接受化疗的肺癌患者在接受免疫治疗后，他们的生存期得以大大延长。
但用于免疫治疗的药物过于昂贵，如果患者每3周使用1次，萨尔托尔博士经常推荐患者使用的药物每剂量的单价为9000美元；如果改为每2周使用1次，则每剂量的单价为7000美元。他和其他医生经常说服患者的保险公司来支付费用，如果保险公司拒绝支付，有时制药公司会为患者免费提供药物。
免疫治疗的药物有时候可能会有严重的副作用，甚至可能会导致患者死亡。
一旦免疫系统被激活，它可能会同时攻击肿瘤细胞和正常组织，导致肠穿孔、肝功能衰竭、神经损伤、严重的皮疹和眼疾，还会产生脑垂体、肾上腺或甲状腺等问题。在治疗期间或治疗结束后都有可能出现这些副作用。
但是对大多数患者而言，免疫治疗不会出现副作用或者只有轻微的副作用。这就使得给濒临死亡的病人提供免疫药物治疗，完全不同于尝试传统的化疗或者高强度的放疗。
如果免疫治疗能够对癌症晚期患者有所帮助，那么肿瘤医生就需要提前作出采用免疫治疗的决定，包括检查患者的生物标志物和化学信号，如当免疫系统攻击肿瘤细胞时，蛋白质含量就会有所升高，但事实是，生物标志物并不是那么可靠。
美国临床肿瘤学会的高级副总裁兼首席医疗官理查德•席尔斯基博士(Richard Schilsky)表示：“生物标志物的检测结果呈现阳性，并不意味患者会从免疫治疗中获益，相反，如果生物标志物的检测结果呈现阴性，也并不意味着患者无法从免疫治疗中获益。还没有坚实的生物学研究可以提供依据。”
几年前召开的一次医学会议讨论了这个问题，这是萨尔托尔博士决定为临终的癌症患者提供免疫治疗方案的开端。
“对一些人来说，免疫治疗是一个正确的选择，你给这些患者提供药物，他们能够通过服用药物长期获益。当现有的知识储备不足以告诉我们下一步的决定时，我们在做决定时就会遇到道德难题。”他补充说道。
弗兰•维莱尔向记者展示了她丈夫的照片，她认为这些药物并没有发挥任何作用
出于好奇心，萨尔托尔博士向8位著名的前列腺癌症专家发送了电子邮件，询问他们是否可以在常规治疗手段均不奏效的情况下，尝试向患者提供免疫治疗药物。其中5位医生表示，他们会在有病患有意向的情况下向病人提供免疫治疗方案。比如：“如果我是病人，我希望我的医生采用一切手段进行救治。”
杜克大学的丹尼尔•乔治博士(Daniel George)表示，他并不会为每一名濒临死亡的前列腺癌患者提供免疫治疗方案。对于那些尝试过常规治疗均不奏效，并且自身想尝试其他治疗手段的患者，他们才会尝试免疫检查点抑制剂的免疫治疗方案(Checkpoint inhibitors)。而对其他患者——大多数前列腺癌转移患者——他并没有提及免疫治疗。
丹尼尔接着说，“我们必须在希望和现实之间找到一个平衡点。在医生与患者交流的过程中，最有挑战的就是我们必须告诉患者，治疗手段越多，治疗本身对患者造成的伤害也会越大。”
耶鲁大学的前列腺癌症专家丹尼尔•佩特里莱克博士(Daniel Petrylak)表示，他倾向于只为对那些肿瘤基因检测显示免疫治疗会产生应答的罕见患者提供免疫治疗方案。这些免疫治疗用于前列腺癌的适应症已经获得了政府批准。但是这种治疗策略同时给了他灵感，即把免疫治疗用于其他类型的癌症患者身上。由于免疫治疗可能会出现富有戏剧性的治疗结果和长期的应答反应，佩特里莱克博士在接受采访时说道：“你如何从道德层面上拒绝一位患者？”
波士顿丹娜法伯癌症研究所的克里斯托弗•斯维尼博士(Christopher Sweeney)认为，他已经向一家保险公司申请了免疫治疗药物，当时一位患者的基因学检测显示，这种免疫治疗可能会产生应答——即这种免疫治疗药物对患者可能有效。即使目前还没有足够的临床试验数据来证明这种治疗方案有效，但是这足以证明患者可以从治疗中获益。但是，如果这些条件不适用(通常情况下都是这样)，斯维尼博士只会将这些药物作为临床试验的一部分给患者服用，从而帮助他们增加一些治疗经验。他会告诉病人，仅仅是因为他没有其他更多的药物了，并不是他想放弃病人。支持性护理可以让患者更舒适，甚至可以延长患者寿命。
萨尔托尔博士、布莱恩•路易斯医生(Brian Lewis)和玛丽护士一起在查看病历记录。是否为濒临死亡的病人提供免疫治疗方案通常会给许多肿瘤医生带来道德上的困惑
免疫治疗濒危患者的案例
第一个接受萨尔托尔博士进行免疫治疗的病人就是乔治•维莱尔，他是一位退休的投资顾问。他患有膀胱癌，并尝试接受过化疗，但并未奏效。所以萨尔托尔博士告诉维莱尔先生他已经用了所有常规的治疗方案，问他是否愿意尝试免疫治疗的方案。当时，这些免疫治疗的药物尚未被批准用于治疗膀胱癌。
维莱尔先生和妻子仔细考虑了一下，问自己，如果不去尝试新方法，他们会不会后悔？“我想我们会后悔的。”维莱尔夫人在接受采访时回忆道。
医疗保险公司同意支付这笔费用，维莱尔先生服用了几个月的药物，尽管如此，他还是于2016年11月15日去世了，享年72岁。
“他并未受到药物副作用的影响。”维莱尔夫人说道，“但药物并未起到任何效果。”
还有一位接受治疗的患者是67岁的克拉克•戈丁(Clark Gordin)，他患有前列腺癌并发生了转移。
“真是一幅烂牌！”克拉克在接受采访时说道。
在常规治疗无法奏效后，萨尔托尔博士建议他接受免疫治疗。戈丁先生的保险公司起初拒绝支付这笔费用。但是对戈丁先生的肿瘤进行分析检测的实验室发现保险公司犯了一个错误：戈丁先生有可能会对免疫治疗产生应答，这是因为他的肿瘤带有一种罕见的基因突变，最终保险公司同意支付这笔费用。
在服用免疫治疗药物后，戈丁先生体内的前列腺特异抗原(Prostate Specific Antigen/PSA，一种癌症标志物)水平几乎降低为零。
萨尔托尔博士说道：“每当我想到这个病例，我的心都砰砰跳个不停。生活很多时候就像在走钢丝，你要勇敢的走过去。”
资料来源：
‘Desperation Oncology’: When Patients Are Dying, Some Cancer Doctors Turn to Immunotherapy（The New York Times）
扩展阅读