生育具有较强的正外部性，会导致家庭的搭便车行为，进而使得均衡生育率低于可持续人口再生产水平。因此国家和社会应该补贴家庭的生育行为，提高均衡生育率。
2021年6月，中共中央、国务院发布《关于优化生育政策促进人口长期均衡发展的决定》，实施三孩政策，并取消社会抚养费等制约措施、清理和废止相关处罚规定，配套实施积极生育支持措施，促进人口长期均衡发展。
▌生育率下滑的事实
2021年5月国家公布2020年第七次人口普查结果，官方确认了中国处于较低生育率的事实。
中国生育率到底是多少？这是一个长达三十年的争议性议题。实施计划生育十年后的1992年，中国开展了全国性生育率抽样调查，该数据显示中国生育水平大幅快速下降，已经低于世代更替水平，降至1.5-1.7（于景元、袁建华，1996；曾毅，1996）。随后1997年的全国人口与生殖健康抽样调查、2000年的五普、2010年的六普以及国家统计局的年度人口变动抽样调查，有同样的结论，直接统计的总和生育率处于下降趋势，并且位于极低的生育率状态，其中2000年五普为1.22、2010年六普为1.18。
有些研究人员认为这么低的生育率“似乎难以解释”，与中国经济发展状况不符合，他们坚持认为普查数据存在瞒报、漏报。基于这种认识，人口学界的一些研究人员从两个维度入手，一方面独立开展生育状况调查，另一方面采用其他数据重新估计生育率。
人口计生委先后于2006年和2017年开展了两次大规模全国生育状况调查，其中2006年调查的总和生育率为1.87，2017年调查2006-2016的总和生育率为1.65左右（贺丹等，2018）。这些数值要比同期国家统计局的数值高0.1-0.4。这些数值与五普、六普的差异在于1.5之上还是之下，一些学者将1.5视为人口机制的分水岭，一旦降到这个线以下，将落入低生育率陷阱，很难回升（Lutz & Skirbekk，2005）。
针对普查数据，也有很多学者采用各类定量分析的技术手段去估计瞒报、漏报的水平，修正0-9岁人口数量，进而重新估计过去十年的生育率水平；也有学者采用教育入学数据、户籍登记数据等证据来重新估计生育率。根据这两种方法计算的2000-2010年的总和生育率一般在1.5-1.7（崔红艳等，2013；翟振武等，2015；赵梦晗，2015；陈卫，2015，2016）。
政府视角来看，2000年以来，计生部门没有采信统计部门的生育率，而是参考其主持的抽样数据及相关学者的研究，对外维持中国总和生育率为1.8的口径。
尽管多数人口学者认为实际生育率要明显高于国家统计局的口径，但也有学者坚持五普和六普数据的可靠性，指出不宜高估普查数据中的漏报、瞒报情况，教育入学等数据也存在问题，他们认为2000年、2010年的生育率已经处于1.5以下的较低水平（郭志刚，2011，2013；朱勤，2012；王广州等，2013）。
虽然对生育水平的估计存在争议，但2000年以后，调整生育政策仍然成为人口学界的共识。2004年1月，18位人口学者提出《关于调整我国生育政策的建议》，建议从2005年开始分步实施允许二孩政策；2009年1月，26位人口学者提出《关于调整我国生育政策的再建议》，呼吁二孩政策；在2013年单独二孩出台遇冷、远远低于学界此前的预期之后，2015年1月，39位人口学者提出了调整我国生育政策的第三次建议，全面放开二孩生育，取消对公民的生育限制，并且强调“不再争议、不再拖延”。次年国家出台了全面二孩政策。
七普数据显示，2020年的总和生育率为1.30。自1990年四普以来，这是官方首次正式承认中国生育率“已经处于较低水平”。虽然采用七普数据回溯可以发现，过去十年间依然存在漏报低龄人口的现象，但已经没有人再去纠结这个问题了。无论是官方还是学界对于“中国生育率处于极低水平”不再存在争议。
目前社会基本形成共识，全面放开生育限制，把生育权还给家庭，由家庭自主。但要看到，在全面二孩政策的背景下，2020年的总和生育率仅比一孩政策下的2010年高了0.12，生育率之低，令人震惊，这意味着仅放开二孩能新增的生育是非常有限的。要切实提高生育率，“放开”生育限制之外，必须要“拉动”生育。适度鼓励、支持家庭生育，拉动生育率回升至1.5以上，是稳定生育的必要手段。
要实施政策、鼓励家庭生育，需要先回答一个问题，为什么家庭不生育？这有助于我们更好地实施生育政策。
传统社会，人口再生产的动力主要是家庭内部养老的需求，这对应着“养儿防老”“多子多福”“传宗接代”等生育观念。传统生育主要是家事，自然由家庭主导，无需国家的支持或限制。现代社会与传统社会完全不同。现代养老体制自19世纪末问世，到二战后迅猛发展，深刻改变了社会形态，尤其是养老保险体系。现代社会中的家庭，不再需要养育子女来应对未来养老，只需要储蓄或者参加养老保险，即可解决退休后的养老需求。在中国，基本养老保险体系主要是现收现付体制，即年轻人缴费给退休老人发放退休金。生育是人口的再生产，养老社会化中的人口再生产，部分收益贡献给社会，生育存在正的外部性。如果生育的主要成本由家庭承担，那么家庭和个体必然更愿意搭便车，倾向于少生育或不生育而让别人去生，自己坐享其成。这自然会让均衡生育率低于可持续人口再生产的水平。省级数据来看，如图1所示，各省总和生育率与城镇职工养老保险的参保比例呈现显著的负相关（稳健标准误计算对应的R2=0.3978），也就是说，一个省区的高标准养老保险的覆盖率越高，生育率就会越低。在剔除北京这一离群值以后，城镇职工养老保险的参保覆盖率每提高10%，该地区的总和生育率会降低0.3。要保证人口的世代更替是可持续的，必然要给予家庭生育补贴，理论上讲，补贴金额应当等于生育的正外部性部分。要维持社会正常运转，国家理应为个体的生育埋单。反过来讲，现代养老体系本身也是大号的家庭，不管是现收现付制度还是完全积累制度，老年人总需要年轻人来养，区别在于以家庭内部的形式，还是社会化的形式。如果年轻人过少，而老年人过多，社会化养老也会像家庭一样陷入困境。随着中国高标准城镇职工基本养老保险覆盖率的扩大，越来越多的人们依赖社会化养老，解决了个人的养老需求，社会并没有同步补贴家庭生育，造成全社会生育率的下降，继而让社会化养老体系形成更大的宏观风险。因此让社会补贴家庭，承担一定的生育成本，以促进生育，是社会化养老可持续发展的基础。促进生育是系统工程，链条长、影响因素广，直接因素包括生育、养育的成本，间接因素包括女性和儿童权益保障，政策的规划与实施需要从长计议。但促进生育又是刻不容缓的事情，社会各个层面需要立刻行动起来，本文仅从生育的财政保障入手，讨论短期内可以直接操作的生育财政政策。自党的十七大提出基本公共服务均等化、增强基层政府提供公共服务能力以来，中国业已形成相对成型的基本公共服务体系，其最新内容可参考《国家基本公共服务标准（2021年版）》（20多个部委于2021年联合发布）、《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》（2017年卫计委发布）、《新划入基本公共卫生服务工作规范（2019年版）》（2019年卫健委发布）、《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）及各省省以下各级政府间的财政事权与支出责任划分文件，前三个文件规定了生育相关公共服务的内容与标准，最后两个文件规定了财政保障的责任。第一，孕产妇的公共服务包括：农村地区孕前优生健康管理、孕产妇健康管理（不含生育医疗费）、生育医疗费和生育津贴（仅覆盖缴纳生育保险单位的职工）。从服务标准来看，孕产妇的健康管理主要是教育和指导的功能，并对农村地区准备怀孕和孕早期女性免费提供叶酸服务（预防神经管缺陷）及优生宣教。限于基层医疗卫生机构的能力，孕产妇需要的产检和生育等医疗服务主要在综合或专业医院。当前生育医疗支出不在基本医保目录里，只有生育保险的参保人才能享受生育医疗费待遇。孕产妇产后需要休假，假期需要收入保障（称之为“生育津贴”），这项费用也是由生育保险支付。《国家基本公共服务标准（2021版）》将生育保险列入基本公共服务。但现实中的生育保险仅覆盖到缴纳生育保险单位的女职工（可以享受生育医疗费和生育津贴）及参保男职工的未参保女家属（仅能报销生育医疗费），不缴费者不受益。2019年，全国生育保险参保人数为2.142亿人。一般来说，唯有参加了城镇职工医疗保险的参保人才会参加生育保险，生育险参保人约占在职城镇职工医疗保险参保人数的88.4%。由于城镇职工社保是高缴费、高待遇形式，覆盖到的人群有限，城镇职工医疗保险的参保人仅占全部基本医疗保险参保人的四分之一。这也意味着有四分之三的女性享受不了生育津贴，享受生育医疗费报销待遇的孕产妇占比会略高一些（非参保女性的配偶或参保则可享受）。实际数据证实了这一点，据卫健委和国家医保局零星公布的信息，2016年全国出生人口1889万人，享受生育医疗费和生育津贴分别为603万人次和311万人次，享受生育津贴占比仅为16.4%（享受生育医疗费的人群包括流产，因此无法计算占比）；2019年全国出生人口为1468万人，享受生育津贴为354万人次，占比为24.1%。生育医疗费的报销比例影响孕产妇的行为。目前基本公共卫生服务中的孕妇建卡、产前检查的覆盖率已经很高，在90%甚至95%以上，但基层卫生机构没有B超等设备，也没有合格医师，无法做深入检查和指导，孕期胎儿缺陷筛查能力不足，一些地区的孕产妇的产检频次及项目较发达地区有明显的欠缺，这增加了孕产妇患病概率和新生儿缺陷的概率。此外，一些地区生育医疗费报销比例过低，覆盖项目少，比如辅助生殖、遗传诊断不在生育医疗费的报销目录中（北京刚刚纳入医保——编者注），这导致一些孕产妇实际的生育医疗费自付比例过高，还有地区采用3600元等固定数额报销，这些费用应对顺产尚且可以，但遇到难产、遗传筛查、辅助生殖等需求时，就无法覆盖生育医疗费用。第二，婴幼儿等直接相关服务包括：0-6岁儿童健康管理和预防接种、贫困地区新生儿疾病筛查及儿童营养改善。经过多年推动，0-3岁和学前（3-6岁）的健康管理及预防接种日渐成熟。其中预防接种，一方面国家实施一类疫苗免费提供，接种门槛非常低（流动儿童在流入地的接种障碍已经比较小），另一方面，预防接种被设为儿童入学前置条件，免费接种疫苗包括十几种，且接种率居世界前列。儿童健康管理服务包括新生儿疾病筛查、评估发育和健康情况以及健康指导等，2020年的新生儿访视率达95.5%，3岁以下儿童健康系统管理率达92.9%。尽管如此，儿童健康管理还有很大提升空间，比如新生儿疾病预防和筛查。最近二十年，随着一些干预措施的实施，新生儿神经管缺陷发生率大幅下降，但先天性心脏病的发生率在上升，据《中国出生缺陷防治报告（2012）》，2011年围产期出生缺陷发生率中，先天性心脏病高达千分之4.1。先天性心脏病如果发现得早，干预得当，可以极大提高生活质量。近年各级人大政协委员有很多提案要求财政加大对新生儿先天性心脏病的筛查、诊断和治疗。与此类似的还包括听力、遗传代谢疾病等。2019年以来，中央财政已经覆盖到贫困地区（包括原来的800余个贫困县等地区）的一些病种的筛查，例如新生儿先天性心脏病筛查项目覆盖的地区，筛查率达89.35%。但总的来说，新生儿缺陷筛查政策覆盖到的婴幼儿及病种还有限。除了筛查，治疗此类大病的花费也不菲，往往需要异地就诊，中央虽在城乡居民保险中给予了很大补助，各地应对此类问题的步调并不一致，治疗费用自付比例有较大差异。第三，如表1所示，财政对基本公共服务的保障主要通过三个层面实现：一是对基层卫生医疗机构和妇幼、儿童等公立医院的补贴，二是基本公共卫生服务、妇幼保健机构等公共卫生项目的补贴，三是财政对基本医疗保险基金的补助；前两个主要是补给方，后一个是补需方。现在可以明确：生育具有较强的正外部性，会导致家庭的搭便车行为，进而使得均衡生育率低于可持续人口再生产水平。因此，国家和社会应该补贴家庭的生育行为，提高均衡生育率。前文指出，中国对生育行为的补贴散落在基本公共卫生服务、缴费与受益对应的生育保险等政策领域，缺乏系统、完善的生育财政政策。基于此，我们认为，国家应当立即建立生育经费保障机制，将生育医疗费和生育津贴全面纳入到财政保障体制，并将生育设为中央和地区共同财政事权，分项目按比例承担支出责任。具体如下：据前文测算，全国仅有30%-50%的孕产妇可以享受生育医疗费待遇，并且地区差异比较大，往往越穷省市的生育保险参保率越低，无法享受生育医疗费待遇。针对未参保生育保险的女性，应该参照生育保险的支付标准，将生育医疗费纳入财政保障。结合目前医疗保障体制，未参加生育保险的女性大多是参加城乡居民基本医疗保险的人群，可以由城乡居民基本医疗保险基金承担未参加生育保险女性的生育医疗费报销。假设每年新增生育1200万人（2020年生育水平），25%的生育医疗费由生育保险支付（即参加生育保险的女职工），其余由城乡居民基本医疗保险支付（即未参加生育保险女性），每孩次平均报销费用标准为5000元，全国合计费用为450亿元。如果年度新增生育为1500万人，城乡居保额外的生育医疗费为560亿元。此外，中国育龄女性不孕不育处于高发态势，不孕不育率已经攀升至约12%-18%，晚婚晚育与不孕不育增加的趋势高度重合。我国每年约有30万名试管婴儿诞生。这些项目的花费高昂，如果我们承认生育对国家和社会有较强的正外部性，财政应对这些生育行为给予经费保障，因此要将生殖健康、难产、辅助生育费用等全面纳入生育医疗费的报销目录。2012年国务院颁布的《女职工劳动保护特别规定》，女职工生育享受98天产假，难产的，增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。2021年全面三孩政策实施以后，全国多地将产假增加了一个月或更多。女职工休产假期间可以按照生育保险相关规定享受生育津贴或者由单位发放工资。中国劳动力市场高度分化，从劳动合同和城镇职工社保参保两个维度来划分，有劳动者保障较为完善的城镇职工群体以及保障相对较弱的灵活就业、个体就业、自雇者等非正规就业群体，后者一般不缴纳生育保险，就业单位也不提供带薪产假。中国是全球女性劳动参与率较高的国家，女性就业，一方面是基本权利，另一方面也是生活所迫，中国普通劳动者的收入不够高，仅靠男性劳动力无法让家庭过上体面的生活。对于非正规就业群体，女性生育就意味着收入暂停，家庭还要增加额外的营养费支出，并增加了女性未来就业的风险。就业单位未参加生育保险的女性劳动者，如果其配偶单位参加生育保险，女性本人可以享受生育医疗费报销待遇，但无法享受生育津贴。因此生育津贴的覆盖面要小于生育医疗费。如果女性劳动力是家庭重要的收入来源，那么生育期间的停工如果没有津贴，势必会阻碍家庭的生育决策，因此生育津贴是保障生育行为的必要前提。基于此，我们建议，参照生育保险中生育津贴的政策框架，将未参加生育保险产妇的生活费用纳入财政保障，向其发放生育津贴，保障水平可以按照当地的最低工资水平执行。假设每年出生人数为1200万人，其中约四分之一的生育津贴由生育保险支付，其余四分之三由财政保障，根据国家人力资源与社会保障部公布的各省最新最低工资水平（2022年1月1日执行）和4个月的生育津贴，按照2020年第七次人口普查统计的各省出生人数匡算，全国财政合计需要支出640亿的生育津贴。如果出生人口为1500万，财政负担则为800亿。综合来看，未参加生育保险孕产妇的生育医疗费和生育津贴两项经费，按每年1200万出生人口对应的支出规模为1100亿左右，按每年1500万出生人口对应的支出规模为1360亿左右。这个支出规模与基本公共卫生服务相当。中国地区间财力水平差异较大，中央政府在推动基本公共服务均等化的同时，对财力不足地区转移支付以保障地方民生运转。2005年国务院颁布《关于深化农村义务教育经费保障机制改革的通知》，创设了中央和地区政府分项目按比例承担基本公共服务支出责任的机制，现在已经成为中国基本公共服务支出责任划分的基本模式。就地区生育率差异和人口迁移来看，生育率较高的地区主要是河南、安徽、广西等中西部地区，而发达地区的京津江浙沪，生育率都是全国垫底。在很长一段时间内，中国都面临着贫穷地区更多地生育，养育成人后再通过人口迁移输送到发达地区的局面，贫穷省区实际是为全国生育人口。正是因为这种局面，中央更应该现金补贴贫穷地区生育的家庭，让他们有更多的钱可以照料好子女。根据《医疗卫生领域中央与地方财政事权和支出责任划分改革方案（国办发〔2018〕67号）》，基本公共卫生服务支出责任实行中央分档分担办法，全国省份共分五档，中央分担比例从10%到80%不等。我们建议，各级政府对生育医疗费和生育津贴的支出责任应当参照医疗卫生领域的政府间责任划分方案执行，据此表2、表3测算了中央和各省份在两项经费中相应承担的经费金额。
测算依据：全国年度出生人口依据2020年第七次全国人口普查数据；中央分担比例采用国办发〔2018〕67号文件的规定；各省未参加生育保险女职工比例采用《中国卫生健康统计年鉴（2020）》的数据计算；生育津贴经费涉及的最低工资标准按人社部统计的《全国各地区最低工资标准情况（截至2022年1月1日）》计算，存在多档标准的省份取平均值。
如果中央补助地方的生育津贴采用全国统一人均标准定额，中央对地方的转移支付规模会略有降低。中国儿童的基本医疗保险是城乡居民基本医疗保险的一部分，据国家医保局信息（医保函〔2021〕78号），居民医保政策范围内住院费用报销比例分别达到70%左右，基本医保报销后，费用负担仍然较重的，可进一步通过大病保险予以保障。现实执行中，因医保涵盖的用药和诊疗费用有限，新生儿先天性心脏病的医疗总费用（包括目录外费用）报销比例要低于政策目标。医保目录调整起来繁琐、复杂，牵一发而动全身，可能无法快速地实现筛查和诊疗新生儿疾病的政策目标，因此解决儿童大病的政策目标，不能囿于城乡居民基本医疗保险的框架，需要另寻工具。目前全国各地有各式各类的病种基金（如嫣然天使基金、儿童先天性心脏病帮困专项基金等），对于特定地区、特定人群有较好的帮助，但覆盖面有限。从全局角度，公共财政应该提供一个兜底保障。上海少儿住院互助基金（简称“少儿基金”）是一个可以借鉴的经验。少儿基金是由上海红十字会、上海教委、上海市卫健委共同创建，覆盖0-18岁中小学生和婴幼儿，患病少儿支出住院和大病，扣除居保已支付费用和须由本人承担的互助基金起付标准部分后，余下费用由互助基金支付100%，罕见病在可报范围内支付50%等。第五，着眼长期，制定、完善婴幼儿家庭生活补助、托幼、收养等制度。生育医疗费、生育津贴以及儿童大病的财政支持，只是解除生育的直接障碍，虽能“拉动”一定的新增生育，但可能是有限的。要弥补生育的正外部性，就要正视生育、养育成本这些几乎贯穿了整个儿童生涯的方方面面，政策制定需要系统且长期可持续，本部分仅简述几个典型问题。0-3岁儿童家庭的生活津贴补助：公共舆论已经有相当多的声音提出，应当对婴幼儿家庭给予现金补助。这个时期的婴幼儿，还没有进入学前教育，需要家庭全力投入养育，家中如果没有老人隔代抚养，就需要损失一个青壮劳动力来养育婴幼儿，财政应当为这些养育给予支持。这种支持相当于认可家庭的养育行为是为未来劳动力和社会养老做人力储备。0-3岁的托幼安排：目前，义务教育仅覆盖6-14岁儿童的小学、初中阶段，2020年学前儿童的毛入园率为85.2%，其中民办园在校生占比在50%左右（意味着享受不到财政补贴），因此全面推行0-3岁的入托存在较大的障碍。无论是学前教育，还是托幼教育，都面临相对复杂的环境，需要非常细致的工作和不断尝试，分步实施。收养制度安排：中国目前处于极低生育率，但每年也有高达950万例左右的人工流产。较高的人工流产，不仅是生命的损失，也伤害了流产女性的生育能力，等到她们想生育的时候，不孕不育的概率就会比较高。如何化解较高人工流产数量与较低生育率的错配，应当成为政策努力的重心之一。国外经验显示，让有流产意愿的女性正常生育，然后匹配到有收养意愿的家庭，由他们抚养，既保障了意欲流产女性的健康，又满足了一些家庭养育子女而不得的需求，也提高了生育率，一举多得。但中国目前正式登记的收养案例数极少，2016年以后仅不足2万件，与不孕不育、人工流产的现状高度错配，也造成了严重的拐卖儿童等恶劣事件。因此改革收养制度，全面允许有收养意愿的家庭可以收养儿童，并建立收养和被收养的匹配系统，这将有助于提高中国的生育率。