儿童脓毒性/感染性休克诊治专家共识（2015版）
2005年首次公布的国际儿科脓毒症相关概念和定义的专家共识已得到全世界儿科界广泛认可；2006年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克(脓毒性休克)诊疗推荐方案”，对国内儿科医师具有积极指导意义。2012年“拯救脓毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性。
基于国际指南，结合中国实际情况，中华医学会儿科学分会急救学组、中华医学会急诊医学分会儿科学组联合中国医师协会儿童重症医师分会对我国儿科脓毒性休克诊治推荐方案进行部分修订，提出更新的专家共识。
此次修订参考的文献范围包括：PubMed、Medline、中文相关数据库(万方数据库、清华同方、维普中文科技期刊数据库)中包括成人和儿童的资料，检索时间截至2015年3月。此次修订先后举行了多次专家讨论会，并征求了儿科重症医学资深专家的意见和建议，经反复多次修改后形成此共识。首都医科大学附属北京儿童医院钱素云教授等相关科室专家参与了共识编写，共识对儿科脓毒症诊断治疗等进行了详细介绍。共识发表在近期的《中华儿科杂志》中。
以下为共识简要，全文请见“阅读原文”共识内容
一、定义 脓毒症(sepsis)是指感染(可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征(SIRS)；脓毒性休克(septic shock)是指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。
二、诊断 2012年严重脓毒症／脓毒性休克国际指南有关儿童脓毒症、严重脓毒症诊断相关的指标参考表1。
（一）脓毒性休克诊断
脓毒症患者出现组织灌注不足和心血管功能障碍即可诊断为脓毒性休克。表现为：
1．低血压：血压<该年龄组第5百分位，或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
2．需用血管活性药物始能维持血压在正常范围[多巴胺>5μg／(kg·min)]或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素。
3．具备下列组织低灌注表现中3条：
(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率、脉搏增快，见表2。
(2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥。
(3)毛细血管再充盈时间(CRT)延长(>3 s)(需除外环境温度影响)，暖休克时CRT可以正常。
(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥。
(5)液体复苏后尿量仍<0．5 ml／(kg·h)，持续至少2 h。
(6)乳酸性酸中毒(除外其他缺血缺氧及代谢因素等)，动脉血乳酸>2 mmol／L。
(二)脓毒性休克分期
1．代偿期 2．失代偿期。
(三)休克分型
1．冷休克。2．暖休克。
在急诊室判断冷休克与暖休克的简单方法见表4。
三、治疗 (一)初期复苏治疗目标
脓毒性休克的早期识别、及时诊断、及早治疗是改善预后、降低病死率的关键。一旦诊断脓毒性休克，在第1个6 h内达到：CRT≤2 s，血压正常(同等年龄)，脉搏正常且外周和中央搏动无差异，肢端温暖，尿量1 ml／(kg·h)，意识状态正常。
(二)呼吸、循环支持
为便于记忆采用ABC治疗法则：开放气道(A)、提供氧气(B)、改善循环(C)。
1．呼吸支持：确保气道畅通(A)，给予高流量鼻导管供氧或面罩氧疗(B)。
2．循环支持：通过液体复苏达到最佳心脏容量负荷，应用正性肌力药以增强心肌收缩力，或应用血管舒缩药物以调节适宜的心脏压力负荷，最终达到改善循环和维持足够的氧输送。
(1)液体治疗：
①液体复苏：首剂首选等渗晶体液(常用0.9％氯化钠)20 ml／kg(如体重超重患儿，按理想体重计算)，5～10 min静脉输注。然后评估体循环灌注改善情况(意识、心率、脉搏、CRT、尿量、血压等)。
②继续和维持输液：由于血液重新分配及毛细血管渗漏等，脓毒性休克的液体丢失和持续低血容量可能要持续数日，因此要继续和维持输液。继续输液可用1／2—2／3张液体，根据血电解质测定结果进行调整，6—8 h内输液速度5—10 ml／(kg·h)。
(2)血管活性药物：经液体复苏后仍然存在低血压和低灌注，需考虑应用血管活性药物提高和维持组织灌注压，改善氧输送。
①多巴胺：用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。
②多巴酚丁胺：正性肌力作用，用于心输出量降低者。
③肾上腺素：小剂量正性肌力作用。较大输注剂量用于多巴胺抵抗型休克。
④去甲肾上腺素：暖休克时首选去甲肾上腺素。
⑤米力农：属磷酸二酯酶抑制剂Ⅲ，具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。
⑥硝普钠：当血流动力学监测提示心输出量降低、外周血管阻力增加、血压尚正常时可给予正性肌力药物加用扩血管药物，以降低心室后负荷，有利于心室射血和心输出量增加。
(三)积极抗感染治疗
诊断脓毒性休克后的1 h内应静脉使用有效抗微生物制剂。
(四)肾上腺皮质激素
对液体复苏无效、儿茶酚胺(肾上腺素或去甲肾上腺素)抵抗型休克，或有暴发性紫癜、因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗、垂体或肾上腺功能异常的脓毒性休克患儿应及时应用肾上腺皮质激素替代治疗。
(五)控制血糖
(六)连续血液净化
脓毒性休克常因组织低灌注导致AKI或急性肾衰竭。
(七)抗凝治疗
脓毒性休克患儿因内皮细胞损伤常诱发凝血功能异常，尤其易导致深静脉栓塞。
(九)其他
1．血液制品。2．丙种球蛋白。3．镇痛、镇静。4．营养支持。
四、脓毒性休克诊治流程图推荐见图1。
专家共识推荐的诊疗建议并不是“金标准”，只是对临床医生起到指导和引领作用，在临床实践中针对每个个体的情况需要随时合理调整治疗措施，达到个体化的目标治疗才是真正理想的治疗策略。目前还需要更多的临床多中心随机对照研究获取新的循证依据，以修订和完善诊疗方案，并制定具有更大指导意义的指南。
参与本共识审定的专家(按单位笔画顺序排列)：山东省立医院(孙正芸)；中国医科大学附属盛京医院(王晓茵、刘春峰)；天津市儿童医院(黄敬孚)；长春市儿童医院(李丽红)；北京军区总医院附属八一儿童医院(许煊、封志纯)；宁夏医科大学总医院(邱银萍)；成都市儿童医院(张国英)；江西省儿童医院(徐南平)；昆明医科大学附属儿童医院(肖署芳)；郑州市儿童医院(成怡冰)；青海省儿童医院(赵生奎)；南京医科大学附属南京儿童医院(喻文亮)；济南齐鲁儿童医院(李军)；重庆医科大学附属儿童医院(许峰)；首都儿科研究所附属儿童医院(任晓旭、宋国维)；首都医科大学附属北京儿童医院(钱素云、高恒妙)；浙江医科大学附属儿童医院(张晨美)；深圳市儿童医院(何颜霞)；深圳市宝安区妇幼保健院(刘纯义)；湖南省人民医院(祝益民)