ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识—消化道出血的治疗对策
一般原则
对于抗栓治疗合并出血的ACS患者，如何做到迅速控制出血并兼顾缺血风险是临床医生经常面临的两难境地。如前所述，ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。
(一)出血相关评估
依据出血程度(BARC出血分型)、部位、原因及止血方法对出血患者进行评估并采取不同的干预措施(表4)。
(二)缺血相关评估
与缺血事件相关的因素较多，临床医生需结合临床特征、病变特征、介入操作及器械特征、术中并发症、PCI时间以及血小板功能等综合评估(表5)。
(三)临床决策路径
对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在选择合理止血方案的基础上，决定后续抗栓治疗策略。在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策(图4)。
(四)输血有关问题
严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。
成人上消化道出血(UGIB)的病死率为2.5％～10.0％，尽管内镜和抗酸药物已得到广泛应用，再出血率仍高达13％。
1.风险评估：
主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估，内容包括：
(1)临床评估：结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗。
(2)实验室评估：红细胞压积<25％或者血红蛋白<80g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)<6.5mmol/L(18.2 mg/dl)，血红蛋白≥130 g/L(男性)或≥120 g/L(女性)，收缩压≥110 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，脉搏<100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预。
(3)危险评分：建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0～23分。内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0～11分，0～2分提示再出血和死亡风险均较低。此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。
2.抗栓治疗策略的调整：
ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险；小出血(如BARC出血分型<3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物；严重出血(如BARC出血分型≥3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗；对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入≤1个月或DES置入≤3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT；对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。
满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物：
(1)血流动力学稳定；
(2)不输血情况下，血红蛋白稳定；
(3)BUN不继续升高；
(4)肠鸣音不活跃；
(5)便潜血转阴(非必需条件)。
3.内镜诊断与治疗：
内镜既可明确出血的病因和部位，还能通过其进行止血治疗，是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险口。一般认为，诊断性的内镜检查较为安全，为出血低风险操作，而内镜下取活检、行息肉切除术、黏膜切除术、内镜黏膜下剥离术等为出血高危操作。
应结合患者病情合理选择内镜检查时机和治疗策略：
(1)缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每24～48小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变；
(2)对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5 d，抗凝药可根据其半衰期进行调整。
(3)合并BARC出血分型≥3型或内镜检查提示为高危(Forrest Ⅰ～Ⅱb)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于24～48 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血；
(4)对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80mg弹丸注射，其后8 mg/h)静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率；
(5)对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可。
对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗。研究显示，当INR在1.5～2.5时内镜仍可成功止血，而超过2.7时则内镜止血后再出血发生率仍较高。在纠正凝血作用的同时给予输血，将INR降至2.5以下，从而为内镜止血创造条件。在等待内镜的过程中，可使用促胃肠蠕动剂和PPI。
4.药物治疗：
PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。
5.再出血的预防与处理：
再出血本身也可导致病死率增高。内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100 g/L和需要输血等。
再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。
对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI。需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并根除Hp。定期复查便潜血及血常规，及早发现出血并发症。
1.影像学检查评估：
结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率，但应注意掌握检查时机。在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。CT血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行。
2.抗栓药物的调整：
下消化道出血的基础病因包括小肠血管发育异常、肠道缺血性疾病、炎症性肠病、肠道肿瘤、憩室出血和痔等。对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型<3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。对于BARC出血分型≥3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。
3.止血治疗方案：
下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。
以上内容（非全文）摘自：中国医师协会心血管内科医师分会,中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会,中华医学会消化内镜学分会,北京神经内科学会,急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识组.急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识.中华内科杂志.2016,55(10):813-824.
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