美国大面积脑梗死治疗指南解读：内科管理要点

导读

大面积脑梗死（LHI）也称恶性大脑中动脉梗死，是导致人类死亡或残疾的重要疾病。此类患者具有较典型的临床症状，相对单一的进程，常常因小脑幕切迹疝而死亡。为此，来自北美和欧洲的多学科专家，制定了2015年《大面积脑梗死治疗指南》，该指南对提高LHI临床诊疗水平具有重要的指导意义。现结合国内外新近发表的相关文献解读如下。

证据来源级别和推荐力度

证据来源：指南以循证医学为依据，采用“推荐分级的评估、制定与评价（GRADE）”体系，将证据来源分为：极低质量、低质量、中等质量、高质量。

推荐力度：综合证据来源级别、风险效益比、患者价值观以及费用等多种因素将推荐力度分为“强推荐”和“弱推荐”2级。

内科治疗相关问题

体位

头部抬高可促进静脉回流并降低颅内压，同时也降低脑灌注压（CPP）。平卧位颅压增高，但CPP也随之增加。大多数LHI可取平卧位，但应注意预防误吸；对伴有高颅压者，可取头高30°位（弱推荐，极低质量）。

呼吸道相关问题

LHI常伴有意识障碍、呼吸运动减弱、保护性反射减弱以及吞咽困难，易出现呼吸衰竭。机械通气是肺脏功能支持治疗的重要手段。

(1) 气管插管：格拉斯哥昏迷评分（GCS）<10、呼吸衰竭、保护性反射减弱、颅内压增高、梗死面积>2/3大脑中动脉供血区域、中线移位、肺水肿、肺炎以及拟手术患者，都是气管插管的适应证。对于伴有呼吸功能不全或神经功能恶化者，应行气管插管（强推荐，极低质量）。

(2) 气管插管拔除：意识障碍和吞咽困难都可导致拔管困难，而再次插管却可增加ICU患者的致残率和致死率。对于不能交流和配合动作的LHI患者，满足如下条件就可以尝试拔管：自主呼吸实验成功、无流涎、无频繁的吮吸动作、存在咳嗽反射且不耐受气管插管、未使用镇静和镇痛药物（强推荐，极低质量）。

(3) 气管切开：一项针对ICU患者的回顾性研究表明，气管切开可以改善预后并减少机械通气时间、ICU治疗时间和治疗费用。对于拔除气管插管失败或7～14 d不能拔除气管插管的LHI患者可以考虑气管切开（弱推荐，极低质量）。

(4) 过度通气：过度通气曾用来收缩脑血管降低颅内压。此法虽数分钟就可起效，但维持时间短暂；另外，过度通气可导致LHI患者血管收缩加重脑缺血，恢复至正常碳酸水平后还可促使血管反射性舒张并增加颅内压。故不建议预防性过度换气（强推荐，极低质量），仅在出现脑疝时可以考虑短期使用以挽救生命（弱推荐，极低质量）。

镇痛和镇静

LHI急性期如伴有疼痛、紧张和抽搐，则需镇痛和镇静（强推荐，极低质量）。镇痛和镇静还可降低颅压，便于医疗操作或手术。但为了避免镇痛镇静导致的低血压、免疫抑制、血栓形成、延长昏迷和机械通气时间、药物不良反应等，建议在维持生理稳态和避免患者不适情况下，使用最低剂量的镇静药物并尽早停药（强推荐，极低质量）。

有学者认为唤醒试验可减少部分ICU患者机械通气时间并改善预后，但最近临床对照试验否定了上述结论。对伴有高颅压的患者，此疗法有导致严重颅内压增高的可能。故不建议每日对LHI患者行唤醒试验，特别对于易发生高颅压危象者；可通过检测颅内压和CPP来指导镇静，如出现机体不适则应取消或推迟每日唤醒试验（强推荐，极低质量）。

吞咽功能评估和肠内营养

脑卒中急性期吞咽困难发生率为30%～50%。早期行吞咽功能评估（如gugging吞咽功能评估表）可有效降低肺炎发生率；吞咽激发试验不需要患者主观配合，用于不随意吞咽功能筛查。内窥镜吞咽实验也不需要主观配合，还可对吞咽困难确诊并进行分类。光纤内镜可用于严重吞咽困难且不能配合的患者，可靠性强。LHI患者停用镇静药物、拔除气管插管后应尽早行吞咽困难筛查（低推荐，极低质量）。

有研究表明，早期肠外营养可使伴有吞咽困难的营养不良脑卒中患者获益；而伴有吞咽困难、肠外营养超过2周或不能耐受留置胃管的LHI患者可行经皮内镜胃造瘘术（PEG）。指南建议应尽早给伴有吞咽困难的LHI患者鼻饲（低推荐，极低质量）；NIHSS量表高评分且内镜提示吞咽困难的LHI患者在ICU治疗1～3周后，可以考虑行PEG（低推荐，极低质量）。

抗血栓治疗

临床试验表明，脑梗死患者发病7～10 d时深静脉血栓（DVT）形成发生率为11.4%，25～30 d发生率降至3.1%。对血流动力学稳定且不伴有高颅压的LHI患者应鼓励早期肢体活动以预防DVT形成（强推荐，极低质量）；而不能活动的患者应持续行预防性治疗（强推荐，极低质量）。

短弹力袜可促使DVT形成；长弹力袜不能预防DVT形成，却有致皮肤溃疡、坏死、下肢缺血的风险；使用间歇充气加压装置可有效预防DVT形成。因此，不推荐使用弹力袜预防LHI患者DVT形成（强推荐，中等质量），推荐使用间歇充气加压装置预防DVT形成（强推荐，极低质量）。皮下注射普通肝素可以预防急性脑梗死患者DVT形成，但有致出血的风险；低分子肝素疗效优于普通肝素，也比较安全，推荐低分子肝素预防LHI患者DVT形成（强推荐，低质量）。

抗凝治疗

伴有房颤的脑梗死患者即使接受了低分子肝素治疗，仍有8.5%的患者在发病14 d内症状会继续进展。因此，有发生血栓形成倾向的LHI患者（例如房颤或人工瓣膜置入术后），发病2～4周可以考虑口服抗凝药物（低推荐，极低质量）。由于抗凝治疗有致脑出血的风险，因此早期抗凝需要依据临床风险评估和相关实验室检查（例如人工瓣膜置入术后、急性DVT形成、急性肺栓塞、食管超声心动图证实心内血栓形成）（低推荐，极低质量）。

伴有房颤的脑梗死患者口服阿司匹林效果虽不如华法林，但相对安全可靠。对伴有房颤或其他血栓形成倾向的LHI患者，近期不考虑手术时，可口服阿司匹林（低推荐，极低质量）。

血压控制

迟发性脑梗死、大脑前或后动脉梗死都可导致神经功能恶化，故应避免低血压。指南建议对无继发脑出血的LHI患者应保持平均动脉压>85 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），收缩压<220 mmHg（强推荐，低质量）。脑梗死患者血压不平稳预示梗死面积增大、临床恶化，故LHI患者在镇静、气管插管或手术时，应注意维持血压平稳，尤其在发病早期，更应当避免血压波动（低推荐，极低质量）。

药物治疗

(1) 脱水药物：甘油可以降低脑梗死患者颅内压，但疗效不确定，甘露醇和高渗盐水比较安全。伴有脑水肿的LHI患者，可使用甘露醇和高渗盐水（强推荐，中等质量）。依据渗透压间隙（不是血浆渗透压）来指导甘露醇使用剂量和治疗间歇（弱推荐，低质量）；依据血浆渗透压和血钠水平指导高渗盐水应用（强推荐，中等质量）。伴有急性肾功能障碍的患者慎用甘露醇（强推荐，中等质量）。高渗盐水可增加血容量，伴有心衰、肝硬化的患者慎用（强推荐，高质量）。

(2) 糖皮质激素：糖皮质激素不能改善LHI患者的预后，不推荐使用糖皮质激素防治脑水肿（强推荐，低质量)。

(3) 巴比妥类药物：巴比妥类药物曾用来治疗顽固性脑水肿。但前瞻性研究表明，巴比妥类镇静药物不能缓解LHI高颅压症状，却可导致低血压。不推荐LHI患者使用巴比妥类药物（强推荐，低质量）。

其他合并症处理

(1) 血红蛋白：理论上，血氧对缺血脑组织的预后起决定性作用；临床中，给颅脑外伤和蛛网膜下腔出血患者输注红细胞可促进神经功能恢复。指南建议将LHI患者血红蛋白浓度维持在0.07 g/mL以上（强推荐，极低质量）；同时还要兼顾手术计划、血流动力学、心肌缺血、活动性出血和血氧摄取障碍等因素（弱推荐，极低质量）；另外，尽可能减少抽血化验的次数以减少医源性贫血（弱推荐，极低质量）。

(2) 血糖：高血糖和低血糖都可增加急性脑梗死患者的致死致残率。对神经重症监护病房（NICU）系统回顾发现，严格控制血糖并不能使患者获益，却容易发生低血糖而增加死亡率。可用胰岛素将LHI患者血糖控制在1.4～1.8 mg/mL（7.8～10.0 mmol/L）之间（强推荐，极低质量），不建议静脉使用糖水制剂（强推荐，极低质量）。

(3) 体温：低温可降低LHI患者颅内压，对非计划手术的LHI患者可考虑低温治疗（弱推荐，低质量），将体温控制在33～36 ℃，持续24～72 h（弱推荐，低质量），但应保持体核正常温度（弱推荐，极低质量）。另外，应注意低温可以导致肺炎、凝血障碍等不良反应，而复温时有颅内压增高的风险。

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原文索引：王维治，刘卫彬. 杜伟, 庞长河, 薛亚轲, 等. 美国神经重症监护学会《大面积脑梗死治疗指南(2015)》解读[J]. 中华神经医学杂志, 2016,15(1): 2-5.