指南推荐：重型颅脑创伤的治疗
2016年9月，美国脑外伤基金会(BTF)发布了重型颅脑创伤治疗指南（第4版），指南主要内容涉及了特定重型颅脑创伤的治疗，监测和阈值。以下为指南的主要推荐内容。
重型颅脑创伤的治疗
ⅡA级证据推荐：
(1)对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患者，以及伤后1 h内颅内压(intraeranial pressure，ICP)升至20 mmHg以上、持续超过15 min、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重症监护室的住院天数。
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压(骨瓣不小于12 cm×15 cm 或直径15 cm)，与去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神经功能预后。
ⅡB级证据推荐：早期(2.5 h内)、短时程(伤后48 h)不推荐采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑损伤患者的预后。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级推荐：高渗治疗可降低ICP，但对于重型颅脑创伤患者，尚无足够的证据支持其能改善预后。
Ⅲ级证据推荐：
(1)重型颅脑创伤患者采取脑室外引流(EVD)系统(零点定位EVD在中脑水平)进行脑脊液持续引流较间断引流可更有效地降低ICP。
(2)对于伤后12 h内初始格拉斯哥昏迷评分(GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。
ⅡB级证据推荐：不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气二氧化碳分压(PaCO2)达到25 mmHg或更低。
ⅡB级证据推荐：
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。
(2)推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性ICP升高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前和用药期间，需维持基本的循环稳定。
(3)虽然丙泊酚被推荐用于控制ICP，但并不推荐应用该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
I级证据推荐：不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼龙，因其与病死率增加有关。
Ⅲ 级证据推荐：推荐在伤后5～7 d给予患者基础热卡量的营养支持，以降低病死率。
ⅡB级证据支持：建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相关肺炎的发生率。
ⅡA级证据推荐：
(1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺炎的概率。
(2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险增加。Ⅲ级证据支持：抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。
Ⅲ级证据推荐：可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅内出血扩散的风险。
ⅡA级证据推荐：
(1)不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防止晚期外伤后癫痫。
(2)如认为整体获益大于治疗相关并发症的不利影响，推荐使用苯妥英以降低早期(伤后7 d以内)外伤后癫痫的发生率。然而，早期外伤后癫痫与预后不良并无相关性。
监测与阈值
Ⅲ级证据推荐：对于15～49岁或70岁以上的患者，收缩压应维持在110 mmHg或以上；对于50～69岁的患者，应使收缩压维持在100 mmHg或以上，以降低病死率和改善预后。
ⅡB级证据推荐：利用ICP监测所获得的信息管理重型颅脑创伤患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。
对于CPP的监测，ⅡB级证据推荐：建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则行CPP监测，可降低2周病死率。
对于CPP的阈值，ⅡB级证据推荐：建议控制目标CPP为60～70 mmHg。最佳的处理阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身调节系统。Ⅲ级证据推荐：避免通过补液或应用升压药使CPP>70 mmHg，因其可能增加成人呼吸衰竭的风险。
对于ACM监测，Ⅲ级证据推荐：推荐将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差(AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。
对于ACM阈值，Ⅲ级证据推荐：颈内静脉氧饱和度<50％可能是一个治疗阈值，应予避免，从而降低病死率和改善预后。
指南推荐级别介绍：
(1)I级：推荐源于高质量的证据样本；高质量即研究能够得出高度可信的结果，后期研究不太可能推翻结论者。
(2)ⅡA级：推荐源于中等质量的证据样本；中等质量即研究可以得出可信结果，但后期研究有可能改变结论者。
(3)ⅡB级和Ⅲ级：推荐源于较低质量的证据样本；低质量即证据可以反映结果，但后期研究很可能会改变结果评价或结论者。
以上内容摘自：徐珑,刘伟明,刘佰运.2016年美国《重型颅脑创伤治疗指南（第四版）》解读.中华神经外科杂志.2017,33(1):8-11.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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