万古霉素个体化用药，你需要知道这些！
万古霉素作为首个糖肽类抗菌药物，是具有三重杀菌机制的杀菌剂，通过抑制细菌细胞壁的合成、改变细菌细胞膜的通透性以及阻止细菌胞浆内RNA 的合成而杀灭细菌，是治疗MRSA感染的首选药物之一。
《万古霉素个体化给药临床药师指引》基于国内外指南、专家共识以及临床研究证据，制定出万古霉素的血药浓度监测以及剂量调整方案，为万古霉素的个体化给药提供参考意见。
万古霉素的给药剂量
成人: 推荐剂量为每天0.5～2 g，分3～4 次服用。常规推荐125 mg /次，每日4 次，疗程为7～10 d，若为重症患者或伴肠梗阻时，则建议使用较高的剂量。
儿童: 每天40 mg /kg，分3～4 次服用，疗程为7～ 10 d，每天最大剂量不超过2 g。
成人: 500 mg q6 h 或者1 g q12 h( 正常肾功能) ，肾功能受损患者则根据其肾功能进行剂量调整。
儿童: 常规给药剂量为10 mg /kg q6 h。轻中度感染: 40 mg•kg-1•d-1，分3～4 次给药。严重感染: 40～60 mg•kg-1•d-1，分4 次给药。脑膜炎: 60mg•kg-1•d-1，每6 h 给药1 次，最大剂量为2 g。
新生儿:
患儿年龄小于1 周，首剂15 mg /kg，15mg /kg q24 h (＜1.2 kg) ; 10～15 mg /kg q12～18h(1. 2～2kg) ; 10～15 mg /kg q8～12 h (＞2kg) 。
患儿年龄1 周～ 1 月，首剂15 mg /kg，15 mg /kg q24 h(＜1.2 kg) ; 10～15 mg /kg q8～12 h (1.2～2 kg) ;10～15 mg /kg q6～8 h (＞2 kg) 。
万古霉素血药浓度监测原则
成人患者应用万古霉素治疗时，建议起始剂量为15 mg•kg-1 •次-1，谷浓度常规推荐10～15 μg /mL，若患者为重症感染等，可将谷浓度适当提升至15～20 μg /mL。当谷浓度大于20 μg /mL 时，患者容易发生不良反应。如果患者应用更高的起始剂量，则需要反复多次测定谷浓度，以确保达稳态所需要的合适剂量，成人患者万古霉素推荐给药间隔详见表5。
万古霉素在低通量血液透析中基本不被清除，而应用高通量血液透析，万古霉素会被显著清除。万古霉素间歇血透患者起始给药剂量推荐为20 mg /kg( 最大剂量为2.5 g) ，应用高通量血液透析后应予以剂量补充，具体如下:
＜75 kg，透析后予以500 mg 补充。
≥75 kg，透析后予以750 mg 补充。
万古霉素间歇血透患者，其万古霉素浓度需要在血透后进行检测，以确定有多少万古霉素被血透清除。当每次透析后万古霉素的补充剂量为一恒定值时，谷浓度只需要1周测1次。
万古霉素能够被连续肾脏替代疗法(CRRT) 显著清除，CRRT 患者应用万古霉素，起始剂量推荐20 mg /kg，CRRT 患者应用万古霉素的剂量的大小根据患者的残存肾功能、透析液的速度，透析的频率等。具体调整原则详见图1。
图1 CRRT 患者万古霉素应用指引
万古霉素经腹膜透析的清除率的大小主要依据: 患者残余肾功能，腹膜的渗透率以及透析时间。对于腹膜透析，含有抗菌药物的透析液至少需要维持6 h 方能保证彻底吸收，腹膜透析患者万古霉素应用指引见表6。
儿童应用万古霉素治疗时，常规推荐起始剂量为40 mg•kg-1•d-1，常规推荐峰浓度为25～40 μg /mL，谷浓度为10～15 μg /mL;若患者为重症感染等，可应用较高的起始剂量: 60mg•kg-1•d-1，目标峰浓度推荐为35～40 μg /mL，目标谷浓度推荐为10 ～15 μg /mL; 当峰浓度大于80 μg /mL 或谷浓度大于20 μg /mL 时，患儿更容易发生不良反应。谷浓度在15～20 μg /mL 可用于严重感染的儿童患者，但需要避免与其它有肾毒性的药物联用以及需要密切监测患儿的肾功能; 谷浓度≥15μg /mL 发生肾损害是谷浓度＜15 μg /mL 的3 倍，并且ICU 停留时间、速尿的联用等均增加肾损害的发生机率。儿童患者万古霉素推荐给药间隔见表7。
新生儿患儿应用万古霉素治疗时，常规推荐起始剂量为10 mg•kg-1•次-1，常规推荐峰浓度为25～40 μg /mL，谷浓度为5～10 μg /mL;若患者为重症感染等，可应用较高的起始剂量: 15 mg•kg-1•d-1，目标峰浓度推荐为30～40 μg /mL，目标谷浓度推荐为5～10 μg /mL; 当峰浓度大于80 μg /mL 或谷浓度大于10 μg /mL 时，患儿更容易发生不良反应。可根据患者的临床状态与培养结果，使用较高的谷浓度( 10～15 μg /mL) 。新生儿万古霉素给药间隔见表8。
患者若为脑室炎/脑膜炎，可予以鞘内注射万古霉素，其初始推荐剂量如下，新生儿: 5 mg /d; 儿童: 5～10 mg /d; 成人: 20 mg /d。鞘内注射万古霉素，需在第1 剂后的24 h 后测定初始脑脊液(CSF) 浓度，然后每24 h 监测CSF 浓度，剂量调整需根据CSF 万古霉素浓度进行调整， 24hCSF 谷浓度( 10～20 μg /mL)可作为参考值，但针对具体的病种，临床可根据治疗的应答情况以及相关经验进行目标谷浓度的调整。
万古霉素剂量调整原则
标准给药间隔为: q8 h、q12 h、q24 h、q36 h、q48 h。
例如: 患者的给药频次为q12 h，增加1 个给药间隔则变为q24 h，反之，减少1 个给药间隔则为q8 h。
谷浓度设定在10～15 μg /mL 剂量调整原则，详见表9。
谷浓度设定在15～20 μg /mL 剂量调整原则，详见表10。
血透患者
血透患者常规无须进行浓度监测，除非应用常规剂量后临床症状无明显改善，其剂量调整原则详见表11。
膜腹透析患者
持续非卧床性腹膜透析(CAPD) 与持续循环式腹膜透析(CCPD) 患者应在腹透第5 天时进行浓度监测，其剂量调整原则见表12。
以上内容来源：《万古霉素个体化给药临床药师指引》起草专家组.万古霉素个体化给药临床药师指引.今日药学.2015,25(2):78-82.
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