关于乙肝的治疗，看看最新欧洲指南都说了什么？
2017年4月，欧洲肝脏研究学会（EASL）发布了最新版的欧洲乙型肝炎病毒感染临床实践指南。
指南主要更新内容包括疾病分期的定义，治疗的适应证，母婴垂直传播的预防以及抗病毒治疗停药的新指征等，同时也讨论了未来乙型肝炎病毒的新的标志物以及治疗策略。
以下为指南中涉及HBV治疗的相关内容。
HBV的治疗目标
慢性HBV感染的主要治疗目标是：通过阻止疾病进展以及肝细胞癌的发生，来提高慢性HBV感染患者的生存率及生活质量。
抗病毒治疗的其他目标是：母婴垂直传播的阻断，阻止乙型肝炎再激活，预防及治疗HBV相关肝外表现。
HBV相关的肝细胞癌的核苷（酸）类似物（NAs）治疗目标是：首先抑制HBV复制，改善HBV相关肝病，防止肝病进展；其次，减少肝细胞癌术后复发。
急性HBV的主要治疗目标是：防止出现急性或者亚急性肝衰竭。
治疗终点
主要的终点：长期抑制HBV DNA水平，是目前所有治疗策略的主要终点。
有价值的终点：对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，经治疗获得HBeAg清除，伴或者不伴抗-HBe血清学转换，通常代表对慢性HBV感染的部分免疫控制。
附加的终点：生物化学应答的定义为ALT复常，大多数HBV复制长期抑制的患者可以获得该终点。
理想的终点：HBsAg清除，伴或者不伴抗-HBs血清学转换，表明对HBV复制和病毒蛋白表达的完全抑制。
抗病毒治疗的适应证
①所有HBeAg 阳性或阴性CHB 患者，如果HBV DNA ＞ 2000 IU/ml，ALT ＞正常值上限（ULN）和/ 或肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗。
②代偿期或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBV DNA，无论ALT 水平高低，均须要治疗。
③ HBV DNA ＞ 20 000 IU/ml、ALT ＞ 2×ULN 的患者，无论肝纤维化程度，应该开始治疗。
④ HBeAg阳性慢性HBV 感染患者，如果ALT 水平持续正常，HBV DNA 水平较高，年龄＞ 30 岁，无论肝组织学病变严重程度，可以给予治疗。
⑤ HBeAg 阳性或阴性慢性HBV 感染，有HCC 或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者，即使不满足典型的治疗适应证，也可以给予治疗。
治疗药物的选择
口服药物NAs方面，在恩替卡韦（ETV）、替诺福韦（TDF）的基础上，新增替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF）这一新药，而对于拉米夫定（LAM）、阿德福韦（ADV）和替比夫定（TBV）明确不予推荐。
在干扰素（IFN）治疗方面，继续推荐长效干扰素聚乙二醇干扰素α（Peg-IFNα）见表2。
因为接受核苷类似物治疗的患者均存在肾损害的风险，指南建议对接受TDF治疗的患者，无论是否存在肾损害风险，均应定期接受肾脏功能监测，包括估计肾小球滤过率及血磷水平。
如果接受TDF治疗的患者存在发生和（或）伴基础肾病或者骨病的风险因素，可根据既往有无LAM暴露史，而换用ETV或者TAF治疗。
核苷类似物停药
当确认HBsAg消失，伴或者不伴抗-HBs血清学转换，可终止核苷类似物治疗；
对于无肝硬化的HBeAg阳性患者，如果获得稳定的HBeAg血清学转换，且HBV DNA不可测，并且至少完成12个月的巩固治疗，可以终止核苷类似物治疗，但须保证停药后密切监测；
对于部分无肝硬化HBeAg阴性患者，获得长期（≥3年）病毒学抑制，如果能够保证停药后密切监测，可以终止核苷类似物治疗。
核苷类似物耐药患者的处理
对于耐药病例，应立即选用恰当的挽救治疗，选择有效的抗病毒药物（无交叉耐药），可将诱导发生多药耐药的风险降至最低（表3）。
Peg-IFNα的治疗
对于HBeAg阳性或者阴性慢性乙型肝炎患者，轻度至中度病变，可考虑Peg-IFNα作为初始治疗策略；
Peg-IFNα的标准治疗疗程为48周；
对于部分HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，可延长Peg-IFNα治疗疗程（超过48周）以获得更好的疗效。
根据患者的基因型、治疗中HBsAg定量水平的变化等，指南提出了应答的预测因素及早期停药的规则。
慢性乙型肝炎患者的联合治疗
不推荐初始联合两种高耐药屏障药物（ETV、TDF、TAF）；
对于接受ETV或者TDF／TAF长期治疗期间，依从性好的患者，如果不能完全抑制HBV复制（达到平台期），则应转换为另外一种药物，或者考虑联合两种药物。
不推荐初始联合NAs+Peg-IFNα；
对于初治HBeAg阳性患者，不推荐Peg-IFNα治疗前，采用短期核苷类似物治疗；
对于核苷类似物长期抑制病毒的慢性乙型肝炎患者，不推荐加用Peg-IFNα或者转换为Peg-IFNα治疗。
以上内容摘自：胡鹏,任红.201 7年欧洲肝病年会乙型肝炎病毒感染临床实践指南要点.中华肝脏病杂志,2017,25(06):415-418.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
英文指南原文请见“阅读原文”
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