变应性鼻炎怎么治？最新共识这样说！
中华医学会呼吸学分会哮喘学组牵头召集呼吸科、耳鼻咽喉头颈外科、儿科、变态反应科等相关领域专家，结合国内外最新的循证医学依据，制订《上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识》。
以下主要为该共识中关于变应性鼻炎(AR)的治疗部分内容。
患者教育内容包括：发病可能原因及影响因素、减少变应原接触的方法、AR与哮喘相关的医学知识、药物治疗目标和使用方法、联合治疗方案的目的和意义、长时间坚持治疗的必要性和重要性、用药注意事项、药物不良反应等。
(1)鼻用糖皮质激素(INCS)／
INCS是AR治疗的一线用药，如布地奈德(64 μg/喷)、丙酸氟替卡松(50 μg/喷)和糠酸莫米松鼻喷雾剂(50 μg/喷)等。
2010年AIAR指南指明合理使用INCS不影响儿童生长，无老年人白内障、股骨头坏死等不良反应。
用法：根据药物的不同，喷鼻1～2次/d，持续2～4周或更长，之后依据症状是否完全控制逐渐调至最低维持量；
(2)抗组胺药(H1受体拮抗剂)／
二代抗组胺药可降低一代抗阻胺药的中枢神经兴奋性而产生的嗜睡、乏力、头昏、口干等不良反应，有效控制鼻眼痒和喷嚏等组胺症状，被多个指南推荐为一线用药。
常用的有氯雷他定、左卡巴斯汀、西替利嗪等。美国AR诊疗指南2015认为，<5岁患儿禁用此类药物。
用法用量：根据药物不同各有选择。例如氯雷他定10 mg，1次/d睡前口服；
(3)鼻用减充血剂／
鼻塞严重时可使用鼻用减充血剂<3～7 d，儿童使用需要稀释；
(4)白三烯受体拮抗剂(LTRA)／
LTRA可部分减轻炎症过程中白三烯增多所引起的鼻塞、多涕等症状。如孟鲁司特钠，总体安全性和耐受性良好。
用法：成人10 mg，儿童4或5 mg，1次/d口服，至少2～4周，伴有下气道炎症应酌情延长。但单用LTRA控制AR症状不如单独使用INCS。
该治疗方法可清除鼻腔内变应原及炎症因子，减轻黏膜水肿，促进纤毛的运动，减少局部用药等。
用法：每侧75 ml/次，1～2次/d。接近体温的生理盐水可减少冷刺激，也更容易被儿童接受。嘱咐患者采用正确的冲洗的方法，避免用力过度将水冲入中耳。
SIT可能是调整变应性疾病自然进程的方法。
(1)治疗方法：世界卫生组织公布的全球变态反应疾病治疗指南强调，皮下免疫治疗或舌下免疫治疗均需持续治疗不少于3年。
(2)适应证：①患者只对螨或主要对螨过敏；②常规药物治疗不能有效控制症状或未获得持续缓解；③药物治疗引起较严重的不良反应；④不愿意接受长期药物治疗；⑤恐惧使用激素治疗。对哮喘发作的高危人群(如5岁以上AR儿童)可较早开始SIT。在SIT初期由于变应原摄入量增加，症状可能加重，因此局部用药仍需持续。
(3)禁忌证：若SIT诱发哮喘症状发作或加重，则不推荐使用：①大量或联合使用药物哮喘仍未能达控制患者；②正在使用β受体阻滞剂或血管紧张素转化酶阻滞剂治疗的患者(增加不良反应，影响肾上腺素急救效果)；③严重心血管疾病患者；④免疫缺陷疾病患者；⑤妊娠期，特别是妊娠早期，如SIT治疗中发现怀孕，可以继续SIT治疗；⑥恶性肿瘤患者；⑦心理障碍或不能完全理解SIT治疗风险和局限性者。
(4)不良反应类型及严重程度：皮下免疫治疗的不良反应主要为变应原疫苗注射部位风团、瘙痒、红肿、硬结甚至坏死等，局部不良反应严重者下次注射量应减半；舌下免疫治疗的主要不良反应为舌下瘙痒、红肿等，还可能因吞咽而发生腹痛、腹泻等胃肠道反应，严重者应重复使用上次耐受量，持续达到耐受后再开始增加剂量。变应原免疫治疗的全身不良反应根据发生的时间、气道阻塞及心血管反应程度，一般可分为轻度、中度、严重(非致命)及过敏性休克。
鼻塞严重则需要查明原因，若因鼻中隔严重偏曲、下鼻甲肥大(以骨性为主)、儿童腺样体肥大、鼻腔狭窄等，在药物控制鼻部炎症后鼻塞仍无改善的患者，可在慎重评估后选择手术。
手术目标：改善鼻通气功能，对下鼻甲的处理以保留鼻黏膜为原则。
AR治疗方案应体现个体化：
(1)儿童AR伴腺样体肥大及扁桃体肥大：在鼻部治疗的同时加服LTRA，建议连续使用3个月后评估鼻通气功能。如达到无需张口辅助呼吸、鼾声明显减弱或消失、夜间睡眠安宁，可暂缓手术。在规范药物治疗后患儿鼻通气功能、渗出性中耳炎、鼻－鼻窦炎完全无改善，采用手术切除腺样体是合理的。对于Ⅲ度肥大的扁桃体，建议在腺样体手术同时行双侧切除。伴有渗出性中耳炎者建议同时鼓室置管。
(2)临床症状以喷嚏、鼻痒、眼痒为主，抗组胺药使用时间可适当延长。
(3)嗅觉减退或消失者可短期口服糖皮质激素。
应遵循"防治结合，四位一体"的原则，即环境控制、药物治疗、免疫治疗和患者教育。
(1)环境控制：避免接触变应原和刺激物。
(2)药物治疗：儿童AR的治疗原则和方案与成人相同。INCS是儿童AR的一线用药，安全性和耐受性良好，对生长发育无不良影响。雾化吸入糖皮质激素可直接作用于鼻黏膜，不需要患儿刻意配合。需要注意的是，经鼻雾化可使用附有振荡波的鼻－鼻窦雾化器，该装置中脉冲波可直接产生药物气雾，使药物的雾粒具有振荡特征，易于穿过窦口进入鼻窦，在鼻窦内达到很好的沉积效果(具体方法可参见《雾化吸入疗法在呼吸疾病中的应用专家共识》)。用雾化药物如布地奈德混悬液，0.25～0.5 mg，2次/d。儿童原则上不推荐使用鼻用减充血剂，若有必须应稀释后短期使用(<5～7 d)。对于伴有咳嗽、哮喘等下气道炎症的AR患儿，可加用LTRA。
儿童AR重要的治疗方法还有温生理盐水鼻腔冲洗。建议1～2次/d，依据使用的装置和儿童年龄建议：喷鼻，每侧1～2喷/次，或每侧50 ml/d。
(3)免疫治疗：可用于>5岁儿童，总疗程不少于3年。具体注意事项参阅成人AR部分。
(4)患者教育：儿童AR治疗是由家长实施，因此对患儿家长教育至关重要。让家长了解该病症状反复和慢性的特点及对下气道的影响，从而增加其治疗依从性。
AR合并下气道慢性炎症性疾病患者的治疗：
(1)药物治疗：治疗方案可参阅图1；
图1 AR伴下气道慢性炎症性疾病联合诊疗流程
(2)SIT：变应性哮喘患者在哮喘达到完全控制后方可采用SIT治疗。如果AR患者仅有鼻部症状，而下气道无明显症状，但诱导痰中EOS增高、FeNO异常、气道激发试验阳性等，经过AR正规治疗上述异常指标随之好转，可暂缓加用下气道治疗药物。反之，特别是合并下气道症状的患者，应同时对下气道炎症进行干预治疗，如经口吸入糖皮质激素(ICS)或吸入糖皮质激素/长效β2受体激动剂(ICS/LABA)。
AR伴下气道炎症的疗效评估：
(1)评估AR/哮喘的疗效；
(2)评估下气道炎症的控制情况；
(3)评估患者的依从性：患者对治疗方案的依从性是影响疗效最重要的因素，依从性源于患者对疾病以及治疗方案是否完全知晓。
AR伴气道炎症患者的管理：耳鼻咽喉科医师在诊治AR的过程中要重视下气道的问题，在治疗鼻炎的同时应重视联合控制下气道的炎症。对AR伴下气道炎症指标明显异常的患者应与呼吸科医师联合评估并制定全面及合理的治疗方案。
以上内容（非全文）摘自：中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.上－下气道慢性炎症性疾病联合诊疗与管理专家共识[J].中华医学杂志,2017,97(26):2001-2022.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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