干货满满——重症急性胰腺炎的诊治
《浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识》是由浙江省医学会重症医学分会组织来自全省50多位重症医学专家编写而成，工作组在编写过程当中参考了国内外多个数据库中的相关资料，先后进行了多次讨论修改而成。内容包括急性胰腺炎的流行病学、病因、病理生理、诊断、分类和严重度分型，胆源性胰腺炎、高脂血症性急性胰腺炎的病因治疗，逆行胰胆造影术后胰腺炎的预防，重症急性胰腺炎的治疗以及并发症的处理。
以下内容为该专家共识的主要推荐意见。
推荐意见1：
1.1 急性胰腺炎（AP）诊断和严重程度建议采用亚特兰大分类新标准共识，其器官功能评分采用改良的Marshall 评分系统。（8.09±0.95）
1.2 建议入院后24、48h 以及第7 天再次评估AP严重程度，注重胰腺炎的动态演化。（7.43±2.27）
推荐意见2：
2.1 对于怀疑有胆总管结石且不伴胆管炎的胆源性胰腺炎患者，胆道检查首选磁共振胰胆管造影（MRCP）和超声内镜（EUS）。（6.74±1.96）
2.2 凡有胆道结石梗阻者需要及时经内镜或手术治疗解除梗阻。伴急性胆管炎或伴有胆道梗阻的的急性胆源性胰腺炎患者应尽快行急诊ERCP。（8.52±0.59）
2.3 伴有胆囊结石的胆源性胰腺炎患者建议行胆囊切除。对伴有胰周积液和重型胆源性胰腺炎患者，胆囊切除术应当延迟。（7.30±1.15）
2.4 对于，逆行胰胆管造影（ERCP）失败或无法耐受ERCP的，且有胆管炎或明确胆道梗阻的胰腺炎患者可行经超声/CT 引导下经肝胆囊穿刺造瘘术。（7.13±1.22）
推荐意见3
3.1 患者的TG水平与预后密切相关，在TG＞11.3mmol/L 时应积极使用降脂治疗。（7.91±1.31）
3.2 降TG方法在条件允许时首选血液净化，常用方法包括单重血浆置换（PE）、二重滤过血浆置换治疗（DFPP）、血脂吸附联合血液滤过等，同时可辅以药物治疗。（7.30±1.49）
3.4 ERCP 术后胰腺炎的预防
（1）在没有禁忌情况下所有患者在ERCP术前或术后即刻常规直肠给予100mg 双氯芬酸或吲哚美辛来预防ERCP术后胰腺炎（post-ERCP pancreatitis,PEP）。此外，对于PEP的高危人群，强烈推荐预防性放置5-Fr 胰管支架。在高危患者中如果使用非甾体抗炎药有禁忌、无法放置预防性胰管支架或放置失败，可以舌下含服250μg 三硝酸甘油酯或弹丸式注射生长抑素。
（2）尽可能减少ERCP 插管的次数。
（3）在胆管插管却反复无意插入胰管的患者中，尽量避免使用胰腺导丝作为备选方案；一旦使用了胰腺导丝，建议用导丝进一步行胆管插管并预防性放置胰管支架。
（4）在胆管扩张至乳头的患者中使用针刀造瘘作为推荐的预切开技术。传统的预切开术与经胰管乳头括约肌切开术的成功率和并发症发生率相似，如果选择传统预切开且胰管容易插入，尽可能放置一小直径（3-Fr 或5-Fr）的胰管支架以指导切开，并在ERCP结束后保留胰管支架至少12～24h。
（5）不建议行常规ERCP 时用乳头球囊扩张替代括约肌切开，但在某些病例球囊扩张可能有一定优势；一旦作球囊扩张，扩张持续时间需＞1min。
推荐意见4：
4.1 建议所有患者在ERCP术前或后即刻常规直肠给予双氯芬酸或吲哚美辛以预防PEP，若存在禁忌情况可以舌下含服三硝酸甘油酯或弹丸式注射生长抑素。（5.91±1.86）
4.2 ERCP 时尽可能减少插管次数，在胆管扩张至乳头的患者行针刀预切开术，不推荐乳头球囊扩张。（6.74±1.96）
推荐意见5：
5.1 SAP 患者治疗建议多学科合作。（8.65±0.88）
5.2 腹痛需积极处理，胃肠减压、质子泵抑制剂和胰酶抑制剂的使用依据临床经验个体化使用。（7.00±1.21）
5.3 AP 患者收治ICU指征包括SAP 及有可能发展为重症或者进展快的患者。（8.04±1.07）
推荐意见6：
当SAP 患者确认出现感染性腹腔积液或感染性胰腺坏死，建议根据临床状况逐步实施经皮穿刺引流、可视化内镜辅助清创引流，直至最终手术清创引流的升阶梯治疗方案。（7.48±1.95）
推荐意见7：
7.1 对于存在，腹腔高压（IAH）高危因素的重症急性胰腺炎（SAP）患者需要进行连续的腹内压监测。（8.39±0.99）
7.2 SAP并发腹腔间隔室综合征（ACS）时尽可能采用保守或微创手段降低腹腔压力，只有在保守或微创手段应用后效果不佳、病情持续恶化、ACS相关的器官功能障持续加重的情况下才考虑开腹手术。（7.52±1.12）
推荐意见8：
8.1 不建议在SAP患者中常规预防性应用抗感染药物。（7.39±1.34）
8.2 疑似或伴发感染的SAP患者建议根据当地流行病的资料结合患者特点进行经验性抗感染治疗，有条件者应尽早转换为目标性治疗。（7.61±1.12）
推荐意见9：
9.1 SAP 患者急性期营养支持首选肠内营养（EN），建议采用标准配方，喂养可选择经鼻胃管或经鼻空肠管，实施过程需要评估耐受性。（7.70±1.33）
9.2 SAP 发作1 周后EN 仍无法实施或EN不足目标量的60%时，应考虑全PN 或补充性肠外营养（PN）。（7.43±1.31）
推荐意见10：
10.1 对SAP患者应及时进行血流动力学监测，有效地指导治疗。（8.00±1.13）
10.2 早期液体复苏应采取目标导向性策略，并避免过度的液体复苏。（7.57±1.41）
推荐意见11：
11.1 限制性通气功能障碍是胰腺炎患者的主要呼吸问题，误吸预防是早期呼吸管理的重点。（6.87±1.10）
11.2 常规氧疗不能改善SAP 患者呼吸状态时，可在严密监测下短暂尝试无创通气， 1~2h 不能改善者积极转为有创通气。（6.35±2.14）
11.3 有创通气应严格执行规范的气道管理措施，通气策略以肺保护为主。（7.39±1.83）
推荐意见12：
12.1 SAP患者的连续肾脏替代治疗（CRRT）治疗不同于传统肾衰竭的替代治疗，建议在起病48~72h 内启动，选用HVHF 等能够快速清除炎症介质的模式。（5.96±1.99）
12.2 已有研究中，低分子肝素是SAP时CRRT常用抗凝剂。（6.04±2.29）
推荐意见13：
13.1 体外膜氧合（ECMO）可为SAP合并心肺功能衰竭患者提供有效的循环支持治疗。（5.13±2.12）
13.2 建议正确理解把握ECMO的适应证和禁忌证，对专业人员系统培训并尽可能在有ECMO经验的单位开展或指导下完成，严控并发症。（6.78±2.28）
推荐意见14：
14.1 建议给予SAP患者适当的镇痛、镇静治疗。（7.83±1.15）
14.2 一般不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，高脂血症性急性胰腺炎（HLAP）应尽可能避免使用丙泊酚。（7.17±1.40）
14.3 SAP 常规行谵妄评估并作相应预防和处理。（7.17±1.56）
推荐意见15：
15.1 在怀疑SAP并发肠瘘时，需要明确瘘的部位，并及时加强引流，减少肠液分泌。（7.83±0.98）
15.2 十二指肠瘘允许行PN支持时，可在瘘口远端行PE支持。（7.57±1.16）
15.3 结肠瘘较难自愈，一般均需采用手术治疗。（7.09±1.08）
15.4 如肠瘘病程迁延不愈，可考虑行内镜下介入治疗。（6.52±1.50）
推荐意见16：
16.1 腹腔大出血是SAP的严重并发症，早期的脏器支持、防治感染、合适手术时机及方法是降低SAP术后并发大出血的关键。（7.52±1.53）
16.2 SAP 腹腔大出血的治疗方案包括介入、手术治疗。（7.52±1.38）
推荐意见17：
17.1 SAP伴急性胃肠损伤（AGI）建议腹内压监测，评估胃肠功能障碍状态，以指导治疗。（7.78±1.54）
17.2 建议可采用穴位刺激、中医内服、中药外敷等中医药治疗AGI。（6.04±1.87）
推荐意见18：
18.1 建议对SAP 患者予肝素或低分子肝素预防或治疗静脉血栓栓塞症（VTE）。（7.04±1.30）
18.2 对于SAP合并肺栓塞患者，建议给予伴随低血压且出血风险不高的患者全身溶栓治疗；开始抗凝治疗后病情加重的急性肺栓塞患者，如未发生低血压且出血风险低也建议全身溶栓治疗。（6.26±1.29）
18.3 高危急性肺栓塞患者，如果常规治疗失败或存在溶栓禁忌证，ECMO 可以同时给予心肺功能的支持。（5.57±2.11）
PS：推荐程度分10 个等级，0~9 分，0分为不推荐，9分为强力推荐，分数由低到高表示推荐强度逐渐增强，最终每条推荐意见的评分以均数±标准差表示。
以上内容摘自：浙江省医学会重症医学分会.浙江省重症急性胰腺炎诊治专家共识.浙江医学.2017,39(14):1131-1151.
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