肾性高血压是如何发生的，又该如何治疗？

肾性高血压指肾脏实质性病变和肾血管疾病导致的血压升高，而高血压又可加剧肾脏病变使肾功能减退，形成恶性循环。

CKD高血压的病因和机制

危险因素

老年

增龄是肾性高血压的重要危险因素。40岁后，肾小球滤过率（GFR)每年下降约1%。老年人因肾功能减退对水盐调节能力下降，多数还存在动脉粥样硬化，甚或肾动脉狭窄，导致血压升高。

高盐饮食

氯化钠的摄人量与血压密切相关。在盐敏感性高血压患者,氯化钠摄入增加导致血容量扩张、血压升高。

肥胖

肥胖，特别是腹型肥胖，是肾性高血压的重要危险因素。与健康人群相比，肥胖患者需要代偿性维持较高的血压和GFR才能抵消肥胖所导致的肾小管重吸收水钠增加，保持水钠平衡。

甲状旁腺功能亢进

进展期CKD患者常存在不同程度的低血钙、高血磷以及维生素D缺乏，可持续刺激甲状旁腺分泌甲状旁腺激素（PTH)，导致高PTH血症或继发性甲状旁腺功能亢进。PTH影响血压可能与激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS)、诱导内皮素合成增加、激活交感神经系统、动脉僵硬度增加、血管顺应性下降有关。此外，人体40%-45%的钠存在于骨骼中，PTH促进溶骨过程中钙与 钠同时释放人血，导致水钠潴留，升高血压。

睡眠障碍

失眠是CKD患者最常见的睡眠障碍类型，非透析CKD患者失眠患病率达50%，维持性血液透析患者达80%。睡眠障碍可引起中枢神经功能紊乱和交感神经兴奋，从而导致高血压。

药物

药物可导致高血压，并且可以影响对降压药物的反应性，是难治性高血压的重要原因之一。常见引起血压增高的药物包括重组人红细胞生成素、糖皮质激素、免疫抑制剂（如环孢素A、他克莫司）、非甾体类抗炎药、抗抑郁药和口服避孕药等。

肾移植

高血压是肾脏移植受者最常见的并发症。肾移植受者的高血压与免疫抑制剂和糖皮质激素有关。此外，移植肾动脉狭窄（TRAS)、移植物延迟复功、急性排斥反应、慢性移植物失功、原有肾脏疾病复发及移植物新生肾病均可以导致肾移植受者高血压。

血压控制目标

◆ CKD患者血压控制目标为<140/90 mmHg，合并显性蛋白尿（即尿白蛋白排泄率> 300 mg/24 h）时血压可控制在≤130/80 mmHg。

◆ 合并糖尿病的CKD患者血压控制在< 140/90 mmHg，如耐受，患者血压目标可以再适当降低为< 130/80 mmHg。尿白蛋白≥30 mg/24 h时血压控制在≤130/80 mmHg。

◆ 60-79岁老年CKD患者血压目标值< 150/90 mmHg；如能够耐受，血压目标< 140/90 mmHg。≥80岁老年人血压目标值< 150/90 mmHg，如果可以耐受，可以降至更低，避免血压<130/60 mmHg。

◆ 腹膜透析患者控制血压于140/90 mmHg以下，年龄>60岁的患者血压控制目标可放宽至150/90 mmHg以下。

◆ 肾移植受者控制血压≤130/80 mmHg。

治疗

CKD（慢性肾病）患者无论是否合并糖尿病，应在生活方式调节的同时启动降压药物治疗。60-79岁老年人血压> 150/90 mmHg应开始降压药物治疗；≥80岁高龄老人血压> 150/90 mmHg，可开始降压药物治疗。

肾性高血压药物选择

降压药物使用的基本原则建议：1）标准剂量起始，建议高龄老人降压药物从小剂量起始；2）根据血压分级和心血管风险分层决定单药或联合药物起始；3）优选长效制剂；4）个性化制定治疗方案。

参考文献：

1. 中国肾性高血压管理指南2016.中华医学杂志.2017,97(20):1547-1555.

2. 陈香美院士：中国肾性高血压管理指南解读及推广应用

来源：医脉通肾内科