急性上消化道出血处理，5种药物要会用
急性上消化道出血指屈氏韧带以上的消化器官病变导致的急性出血，胃空肠吻合术后的空肠上段出血也属这一范畴。该病是临床最常见的一种内科急症，发病率为50～100/10万，病死率为8％～13.7％。呕血和便血是其主要临床表现，或者胃镜下见胃内血性液体。由于现代临床诊疗技术的迸步，本病的病死率已经控制在10％以下，较前明显下降。
药物治疗仍是急性上消化道出血的首选治疗手段。对病情危重，特别是初次发病､原因不详以及既往病史不详的患者，在生命支持和容量复苏的同时，可以采取“ 经验性联合用药”。严重的急性上消化道出血的联合用药方案为：静脉应用生长抑素+质子泵抑制剂。对于大多数患者这一方案可以迅速控制不同病因引起的上消化道出血，最大限度地降低严重并发症的发生率及病死率。当高度怀疑静脉曲张性出血时，在此基础上联用血管升压素+抗生素，明确病因后，再根据具体情况调整治疗方案。
1. 抑酸药物
抑酸药物的最佳抑酸水平：胃内pH>4 每天达到8h以上，pH>6每天达到20h以上。抑酸药物能提高胃内pH值，还可促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和预防再出血，同时治疗消化性溃疡。在明确病因前，推荐静脉使用质子泵抑制剂进行经验性治疗。
临床常用质子泵抑制剂和H2 受体拮抗剂抑制胃酸分泌，提高胃内的pH 值。在各种质子泵抑制剂类药物中，埃索美拉唑是起效较快的药物。大剂量埃索美拉唑被推荐为急性上消化道大出血紧急处理的药物选择之一。
使用方法：埃索美拉唑80mg静脉推注后，以8mg/h的速度持续静脉泵入或滴注。常规剂量质子泵抑制剂治疗：埃索美拉唑40mg静脉滴注，每12小时一次。质子泵抑制剂针剂还有泮托拉唑､奥美拉唑､兰索拉唑､雷贝拉唑等，都是有效的抑酸止血药物。常用的H2受体拮抗剂针剂有法莫替丁､雷尼替丁等。注射用法莫替丁的使用方法为：20mg+生理盐水20mL静脉推注，2次/d雷尼替丁的使用方法为：50mg/次，稀释后缓慢静脉推注（超过10min），每6~8h给药1次。
2. 止凝血治疗
对血小板缺乏患者，避免使用阿司匹林联合氯吡格雷强化抗血小板治疗；对血友病患者，首先输注凝血因子，同时应用用质子泵抑制剂；对凝血功能障碍患者，目前的治疗观点：①输注新鲜冰冻血浆；②首先给予氨甲环酸补充纤维蛋白原；③血栓弹力图监测引导下的成分输血。
凝血功能障碍患者的止血治疗规范：新型口服抗凝剂增加胃肠道出血的风险，但经治疗纠正后国际标准化比值（INR）在1.5~2.5，可进行内镜检查治疗。输血的阈值仍存在较大争议，但较一般指南中推荐指征有所放宽。对有凝血功能障碍者，可静脉注射维生素K，为防止继发性纤溶，可使用止血芳酸等抗纤溶药云南白药等中药也有一定疗效。对插入胃管者可灌注硫糖铝混悬液或冰冻去甲肾上腺素溶液（去甲肾上腺素8mg，加入冰生理盐水100~200mL）。在肝硬化患者和急性上消化道出血的患者中预防性应用抗生素显著减少细菌感染，减少全因死亡率､细菌感染死亡率､再出血事件和住院事件。
3. 生长抑素及其类似物
生长抑素是肝硬化急性食管胃底静脉曲张出血的首选药物之一，也被用于急性非静脉曲张出血的治疗。使用生长抑素可显著降低消化性溃疡出血患者的手术率，预防早期再出血的发生。同时，使用此类药物可有效预防内镜治疗后肝静脉压力梯度的升高，从而提高内镜治疗的成功率。
生长抑素静脉注射后在1min内起效，15min内即可达峰浓度，半衰期为3min 左右，有利于早期迅速控制急性上消化道出血。
使用方法：首剂量250μg 快速静脉滴注（或缓慢推注），继以250μg/h静脉泵入（或滴注），疗程5d。对于高危患者，选择高剂量（500μg/h）生长抑素持续静脉泵入或滴注，在改善患者内脏血流动力学､控制出血和提高存活率方面均优于常规剂量。对难以控制的急性上消化道出血，可根据病情重复250μg 冲击剂量快速静脉滴注，最多可达3次。
奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素类似物。皮下注射后吸收迅速而完全，30min血浆浓度可达到高峰，消除半衰期为100min，静脉注射后其消除呈双相性，半衰期分别为10min和90min。
使用方法：急性出血期应静脉给药，起始快速静脉滴注50μg，继以25~50μg/h 持续静脉泵入或滴注，疗程5d。伐普肽是新近人工合成的生长抑素类似物。使用方法：50μg 静脉推注后，以50μg/h维持。
4. 抗菌药物
肝硬化急性静脉曲张破裂出血者活动性出血时常存在胃黏膜和食管黏膜炎性水肿，预防性使用抗菌药物有助于止血，并可减少早期再出血及感染，提高生存率。
5. 血管升压素及其类似物
包括垂体后叶素､血管升压素､特利加压素等。静脉使用血管升压素的疗效已在一些临床试验中得到证实，它可显著控制静脉曲张的出血，但不能降低病死率，且不良反应较多（心脏及外周器官缺血､心律不齐､高血压､肠缺血等）。临床上多联合硝酸酯类药物减轻其副作用。但在治疗急性上消化道大出血时，应用垂体后叶素和血管升压素联合硝酸酯类药物的不良反应仍高于单独使用特利加压素。为减少不良反应，静脉持续应用高剂量血管升压素的时间限定不应超过24h。
垂体后叶素用法同血管升压素：0.2 ~0.4U/min 持续静脉泵入，最高可加至0.8U/min。治疗过程中应根据患者的心血管疾病情况以及对药物的反应联合静脉输入硝酸酯类药物，并保证收缩压>90mmHg。特利加压素是合成的血管升压素类似物，可持久有效地降低肝静脉压力梯度，减少门静脉血流量，且对全身血流动力学影响较小。
特利加压素的推荐起始剂量为：2mg/4h，出血停止后可改为2次/d，1mg/次，一般维持5d，以预防早期再出血。
目前本病的治疗方法繁多，针对不同病因可选择不同的治疗方法。而本病的病因较多，因此，在抢救本病患者时，在采取积极的内、外科急救治疗的同时，还要积极查找病因，针对病因选择不同的治疗方法，如果因为不及时明确诊断而导致的治疗不及时，其病死率极高。因此在抢救急性上消化道出血患者的同时，还应在短时间内根据患者具体病情进行认真分析，探求其病因，以及时做出准确的诊治，如此方可降低其出血再发并导致大出血的几率及病死率。
参考文献：
[1]覃桂聪. 急性上消化道出血的治疗新进展[J]. 广西中医药大学学报, 2015, 18(1):78-80.
[2]靳秀花. 急性上消化道出血的诊断与治疗新进展[J]. 医药前沿, 2015, 46(19):6-7.
[3]中国医师协会急诊医师分会. 急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识[J]. 中国急救医学, 2015(10):865-873.
来源：医脉通消化科
>>>点击“阅读原文”查看《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识》全文！