最新指南：深静脉血栓形成的早期治疗策略
深静脉血栓形成（DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍性疾病，常发生于下肢。
中华医学会外科学分会血管外科学组组织相关专家制定了《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》，以指导和规范各级医院对DVT的诊治工作。
以下主要为该指南中关于DVT的早期治疗部分内容。
抗凝治疗
抗凝是DVT的基本治疗，可抑制血栓蔓延、利于血栓自溶和管腔再通、降低肺动脉栓塞（PE）发生率和病死率。但是，单纯抗凝不能有效消除血栓、降低血栓后综合征（PTS）发生率。
剂量个体差异较大，使用时必须监测凝血功能，一般静脉持续给药。
起始剂量为80～100U/kg静脉注射，之后以10～20U.kg-1.h-1静脉泵入，以后每4～6小时根据激活的部分凝血酶原时间（APTT）再做调整，使其延长至正常对照值的1.5～2.5倍。
肝素可引起血小板减少症（HIT），常于应用肝素5天后出现，在使用的第3～10天复查血小板计数，如血小板计数较应用前下降>30%～50%，或应用肝素5天后血小板计数进行性下降至（8～10）×109/L以下，应高度怀疑，此时可行相关抗体的实验室检测进行确诊，HIT诊断一旦成立，应立即停用，改为非肝素抗凝剂（如阿加曲班、利伐沙班等）治疗。
出血不良反应少，HIT发生率低于普通肝素，使用时大多数患者无需监测。
临床按体重给药，每次100U/kg，每12小时1次，皮下注射，肾功能不全者慎用。
是长期抗凝治疗的主要口服药物，效果评估需监测凝血功能的国际标准化比值（INR）。
治疗剂量范围窄，个体差异大，药效易受多种食物和药物影响。治疗初始常与低分子肝素联合使用，建议剂量为2.5～6.0mg/天，2～3天后开始测定INR，当INR稳定在2.0～3.0、并持续24h后停低分子肝素，继续华法林治疗。华法林对胎儿有害、孕妇禁用。
在国内，利伐沙班已经被批准用于DVT的预防和治疗，该药的33%通过肾脏代谢，轻、屮度肾功能不全的患者可以正常使用。
单药治疗急性DVT与其标准治疗（低分子肝素与华法林合用）疗效相当。推荐用法：前三周15mgBid，维持剂量为20mgQD。
阿加曲班：静脉用药，分子量小，能进入血栓内部，对血栓中凝血酶抑制能力强于肝素，主要适用于急性期、HIT及存在HIT风险的患者。
早期DVT非肿瘤患者，建议直接使用新型口服抗凝药物（如利伐沙班），或使用低分子肝素联合维生素K拮抗剂，在INR达标且稳定24h后，停低分子肝素。
早期DVT肿瘤患者，建议首选低分子肝素抗凝，也可以使用维生素K拮抗剂或新型口服抗凝药物。
高度怀疑DVT者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可先抗凝治疗，然后根据确诊结果决定是否继续抗凝。有肾功能不全的患者建议使用普通肝素、直接×a因子抑制剂。
溶栓治疗
尿激酶最常用，对急性期的治疗具有起效快，效果好，过敏反应少的特点。常见的不良反应是出血；溶栓剂量至今无统一标准，一般首剂4000U/kg，30min内静脉注射，继以60～120万U/d，维持72～96h，必要时延长至5～7d。
重组链激酶，溶栓效果较好，但过敏反应多，出血发生率高。
重组组织型纤溶酶原激活剂，溶栓效果好，出血发生率低，可重复使用。
新型溶栓药物包括瑞替普酶（RTPA）、替奈普酶（TNK-IPA）等，溶栓效果好、单次给药有效，使用方便，不需调整剂量，且半衰期长。
常用巴曲酶，是单一组份降纤制剂，通过降低血中纤维蛋内原的水平、抑制血栓的形成，治疗DVT的安全性高。
急性近端DVT（髂、股、腘静脉）；全身状况好；预期生命>1年和低出血并发症的危险。
①溶栓药物过敏；
②近期（2～4周内）有活动性出血，包括严重的颅内、胃肠、泌尿道出血；
③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施压迫的穿刺；
④近期有严重的外伤；
⑤严重难以控制的高血压（血压>160/110mmHg）；
⑥严重的肝肾功能不全；
⑦细菌性心内膜炎；
⑧出血性或缺血性脑卒中病史者；
⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形患者；
⑩年龄>75岁和妊娠者慎用。
溶栓方法：包括导管接触性溶栓（CDT）和系统溶栓，其中CDT为临床首选的溶栓方法。
CDT时尿激酶的给药方法：先快速给予首剂，然后每日的剂量有快速泵入和持续泵入2种。前者是每天的尿激酶总量，分2～4次快速泵入（1h内）；后者是每天的尿激酶总量、24h持续均匀泵入。
溶栓治疗的并发症及处理：
（1）出血：按照严重程度分为轻微出血和严重（大）出血。轻微出血，通常表现为穿刺点的渗血或皮下淤血斑，一般不需特殊治疗；严重出血，系发生于颅内、腹膜后、胃肠或泌尿系统的出血，应停用溶栓药物，必要时需输血或外科干预治疗。
溶栓治疗中主要的监测指标包括：
①血浆纤维蛋白原（Fg）含量，低于1.5g/L时应减少药物剂量，低于1.0g/L时，停止溶栓治疗；
②血小板计数：低于80×109L或较基础值降低超过20%，应注意出血风险的增加；低于50×109L时，应停用溶栓及抗凝药，并根据有无出血决定进一步治疗措施；
③D-二聚体：常常能够灵敏地反映溶栓治疗是否有效，如果D-二聚体值由治疗中的高点降低并逐渐趋于正常、或维持较低水平而不再升高，提示溶栓药物不再对残存血拴起效，此时可考虑停用溶栓药物，避免因延长的无效治疗而增加出血的风险。
（2）肺动脉栓塞：
为预防或减少CDT治疗过程中PE的发生，在插入溶栓导管前预先置入腔静脉滤器是安全、有效的办法，尤其对下腔静脉远端和（或）髂-股静脉等近心段血栓形成的患者；随着临时性滤器和可冋收滤器的性能不断改进，滤器置入术已经成为CDT治疗的重要辅助手段。
（3）过敏反应（溶栓药物相关）：
治疗前应详细询问患者过敏史，治疗中对患者仔细观察，如皮肤荨麻疹、结膜及口腔黏膜水肿、呼吸、心率及血压变化等，及早发现过敏反应，积极应用皮质类激素治疗，避免休克等严重情况的发生。
手术取栓
是清除血栓的有效治疗方法，可迅速解除静脉梗阻。常用Fogarty导管经股静脉取出髂静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股腘静脉血栓。
机械血栓清除术
经皮机械性血栓清除术（PMT）主要是采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除或减少血栓负荷、解除静脉阻塞的作用。
对于急性期中央型或混合型DVT，对全身情况好、预期生存期多1年、出血风险较小的患者，可首选CDT。如条件允许，可行PMT与CDT联合清除血栓。
出现股青肿时，应立即行手术取栓或PMT、CDT等治疗。
对于病史7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身情况良好，无重要脏器功能障碍，也可用手术取栓。
合并髂静脉狭窄或闭塞的处理
髂静脉狭窄或闭塞在DVT的发病中起重要作用，在CDT或手术取栓后，对髂静脉狭窄可以采用球囊扩张、支架置入等方法予以解除，以利减少血栓复发、提高中远期通畅率、减少PTS的发生。对于非髂-下腔静脉交界处的狭窄或闭塞，支架的置入建议以病变部位为中心，近端不进入下腔静脉。对于髂-下腔静脉交界处的病变，控制支架进入下腔静脉的长度（1cm以内）。
成功行CDT或切开取栓后，造影发现髂静脉狭窄>50%，建议首选球囊扩张、支架置入术，必要时采用外科手术解除髂静脉阻塞。
下腔静脉滤器
下腔静脉滤器可以预防和减少PE的发生，由于滤器长期置入可导致下腔静脉阻塞和较高的深静脉血栓复发率等并发症，为减少这些远期并发症，建议首选可回收或临时滤器，待发生PE的风险解除后取出滤器。
对单纯抗凝治疗的DVT患者，不推荐常规应用下腔静脉滤器，对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝治疗的情况下仍发生PE者，建议置入下腔静脉滤器。
对于下列情况可以考虑置入下腔静脉滤器：（1）髂、股静脉或下腔静脉内有漂浮血栓；（2）急性DVT，拟行CDT、PMT或手术取栓等血栓清除术者；（3）具有急性DVT、PE高危因素的行腹部、盆腔或下肢手术的患者。
压力治疗
血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗或弹力袜，以预防血栓复发。
以上内容摘自：中华医学会外科学分会血管外科学组.深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）.中华普通外科杂志.2017,32(9):807-812.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
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