急性冠脉综合征的抗凝治疗：最新中国指南推荐

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抗凝是急性冠脉综合征的基础治疗之一。本文整理了急性ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型急性冠脉综合征的新版中国指南推荐，供大家临床参考。

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急性ST段抬高型心肌梗死

1．直接PCI患者

静脉推注普通肝素（70～100 U/kg），维持活化凝血时间（ACT）250～300 s。联合使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂时，静脉推注普通肝素（50～70 U/kg），维持ACT 200～250 s（Ⅰ，B）。

或者静脉推注比伐卢定0.75 mg/kg，继而1.75 mg•kg-1•h-1静脉滴注（合用或不合用替罗非班）（Ⅱa，A），并维持至PCI后3～4 h，以减低急性支架血栓形成的风险。

出血风险高的STEMI患者，单独使用比伐卢定优于联合使用普通肝素和GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（Ⅱa，B）。

使用肝素期间应监测血小板计数，及时发现肝素诱导的血小板减少症。磺达肝癸钠有增加导管内血栓形成的风险，不宜单独用作PCI时的抗凝选择（Ⅲ，C）。

2．静脉溶栓患者

应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（Ⅰ，A）。

建议：

（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.5～2.0倍（约50～70 s）（Ⅰ，C）。

（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄＜75岁的患者，静脉推注30 mg，继以每12 h皮下注射1 mg/kg（前2次最大剂量100 mg）（Ⅰ，A）；年龄≥75岁的患者仅需每12 h皮下注射0.75 mg/kg（前2次最大剂量75 mg）。如CrCl＜30 ml/min，则不论年龄，每24 h皮下注射1 mg/kg。

（3）静脉推注磺达肝癸钠2.5 mg，之后每天皮下注射2.5 mg（Ⅰ，B）。如果CrCl＜30 ml/min，则不用磺达肝癸钠。

3．溶栓后PCI患者

可继续静脉应用普通肝素，根据ACT结果及是否使用GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂调整剂量（Ⅰ，C）。

对已使用适当剂量依诺肝素而需PCI的患者，若最后一次皮下注射在8 h之内，PCI前可不追加剂量，若最后一次皮下注射在8～12 h之间，则应静脉注射依诺肝素0.3 mg/kg（Ⅰ，B）。

4．发病12 h内未行再灌注治疗或发病＞12 h的患者

须尽快给予抗凝治疗，磺达肝癸钠有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并发症（Ⅰ，B）。

5．预防血栓栓塞

CHA2DS2-VASc评分≥2的房颤患者、心脏机械瓣膜置换术后或静脉血栓栓塞患者应给予华法林治疗，但须注意出血（Ⅰ，C）。

合并无症状左心室附壁血栓患者应用华法林抗凝治疗是合理的（Ⅱa，C）。

DES后接受双联抗血小板治疗的患者如加用华法林时应控制INR在2.0～2.5（Ⅱb，C）。

出血风险大的患者可应用华法林加氯吡格雷治疗（Ⅱa，B）。

非ST段抬高型急性冠脉综合征

1．急性期的抗凝治疗

拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70～100 U/kg（如果联合应用GPI，则给予50～70 U/kg剂量）（Ⅰ，B）。初始普通肝素治疗后，PCI术中可在活化凝血时间（ACT）指导下追加普通肝素（ACT≥225 s）（Ⅱb，B）。术前用依诺肝素的患者，PCI时应考虑依诺肝素作为抗凝药（Ⅱa，B）。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用（Ⅲ，B）。PCI术后停用抗凝药物，除非有其他治疗指征（Ⅱa，C）。

无论采用何种治疗策略，磺达肝癸钠（2.5 mg/d皮下注射）的药效和安全性最好（Ⅰ，B）。

正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg（Ⅰ，B）。

如果磺达肝癸钠不可用时，建议使用依诺肝素（1 mg/kg、2次/d皮下注射）或普通肝素（Ⅰ，B）。

PCI时比伐芦定（静脉推注0.75 mg/kg，然后以1.75 mg•kg－1•h－1术后维持3～4 h）可作为普通肝素联合GPI的替代治疗（Ⅰ，A）。

对NSTE-ACS（无ST段抬高、明确后壁心肌梗死或新发左束支传导阻滞）患者不建议静脉溶栓治疗（Ⅲ，A）。

❖普通肝素

尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加，仍被广泛应用于NSTE-ACS患者冠状动脉造影前的短期抗凝。应根据ACT调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或根据体重调整。

❖低分子量肝素

低分子量肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE-ACS患者中常用的为依诺肝素，对已接受依诺肝素治疗的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间<8 h，则不需要追加依诺肝素。反之，则需追加依诺肝素（0.3 mg/kg）静脉注射。不建议PCI时换用其他类型抗凝药物。

❖磺达肝癸钠

非口服的选择性Xa因子抑制剂磺达肝癸钠是一种人工合成的戊多糖，可与抗凝血酶高亲和力并可逆地非共价键结合，进而抑制抗凝血酶的生成。估算的肾小球滤过率（eGFR）<20 ml•min－1•1.73 m－2时，禁用磺达肝癸钠。研究显示，磺达肝癸钠有效性并不劣于依诺肝素，严重出血发生率低于依诺肝素。对接受PCI的患者进行亚组分析显示，磺达肝癸钠组导管血栓发生率高于依诺肝素组（0.9%比0.4%），PCI时静脉推注普通肝素可避免这种并发症。后续的研究显示，使用过磺达肝癸钠的患者接受PCI治疗时应给予标准剂量的普通肝素。

❖比伐芦定

比伐芦定抗凝效果的可预测性比普通肝素更好。比伐芦定经肾脏清除，半衰期为25 min。ISAR-REACT 3研究是一项比较比伐芦定和普通肝素的对比研究，结果显示两组的死亡、心肌梗死或紧急血运重建发生率相似，但比伐芦定降低了出血发生率。我国的BRIGHT研究采用延时注射比伐芦定的方式（PCI术后持续静脉滴注术中剂量的比伐芦定3～4 h），发现急性心肌梗死患者直接PCI期间，使用比伐芦定相比肝素或肝素联合GPI可减少总不良事件和出血风险，且不增加支架内血栓风险。

2．急性期后的抗凝治疗

无卒中/短暂性脑缺血发作、高缺血风险，有低出血风险的NSTEMI患者，可停用肠外抗凝药，接受阿司匹林、氯吡格雷或低剂量利伐沙班（2.5 mg、2次/d）治疗，持续约1年（Ⅱb，B）。

根据ATLAS ACS 2-TIMI 51研究结果，欧洲药品管理局已批准NSTEMI和STEMI患者急性期后使用口服利伐沙班（2.5 mg、2次/d），但该适应证在中国尚未获批。不建议在已接受替格瑞洛的患者中使用利伐沙班。既往有缺血性卒中或短暂性脑缺血发作的患者，禁用利伐沙班，对年龄>75岁或体重<60 kg的患者，应慎用利伐沙班。

来源：

[1] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会.急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2015）. 中华心血管病杂志. 2015,43（05）: 380-393.

[2] 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南（2016）. 中华心血管病杂志. 2017,45（05）: 359-376.

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