急诊必备——脓毒症液体治疗
脓毒症是急诊科最常见的危重情况之一。早期、及时的液体治疗或复苏和必要的血管活性药物使用是脓毒症和脓毒症休克积极治疗的基本措施。
中华医学会急诊医学分会、中国医师协会急诊医师分会、全军急救专业委员会和中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会组织国内部分专家学者共同制定了《脓毒症液体治疗急诊专家共识》。
脓毒症患者液体复苏流程
图1脓毒症患者液体复苏流程
主要推荐意见
[推荐意见] ：需要关注的是“脓毒症是宿主对感染反应失控而导致脏器功能损伤，并危及生命的一个临床综合征。其主要机制是容量血管扩张、血管内皮损伤以及毛细血管渗漏造成的微循环功能障碍以及由此带来的组织低灌注和血液流变学改变。”
[推荐意见] ：在脓毒症的发展和治疗过程中，多种因素可以造成各种电解质紊乱，其中包括医源性的高钠血症和高氯血症，在治疗过程中应当加以关注。
[推荐意见] ：（1）首先应当确定患者是否有感染存在。对于急诊感染患者，可采用qSOFA 评分结合NEWS 或进行病情判断，NEWS 同时作为病情转变的客观指标进行观察。（2）乳酸可以作为脓毒症及脓毒症休克的独立预后判断因素，应当根据病情动态监测。
[推荐意见] ：脓毒症和脓毒症休克一经诊断，就应当积极开展液体治疗或液体复苏。
[推荐意见] ：（1）晶体液和胶体液在脓毒症和脓毒性休克液体复苏的使用存在争议，但更多的专家认为晶体液应当作为初始液体治疗首选；在维持治疗且排除临床禁忌的情况下可以选择人工胶体液；对于明确低蛋白血症的患者可以选择白蛋白。（2）在晶体液使用中，应当尽可能选择与细胞外液成分相近的液体。
[推荐意见] ：通过密切监测避免误治，包括休克类型错误及输液过量；可以使用血管活性药物提升血压, 推荐初始的目标平均动脉压为65 mmHg ；尽早对感染等原发病采取处理措施。
专家组建议
脓毒症及脓毒症休克患者应当尽早诊断，诊断的方法包括确定感染的存在，以及病情的评估。
通过发热、白细胞、PCT、CRP 等指标帮助确定患者感染的可能性。
病情评估推荐采用qSOFA 或NEWS 评分，并根据不同的病情轻重定期进行再评估。NEWS 在4~6 分时，应当进行留观和支持治疗；而NEWS ≥ 7 分，则需要密切监护；NEWS ≥ 9 分，进抢救室进行全方位抢救支持。
当诊断脓毒症或脓毒症休克后，应当尽快开始液体复苏，复苏的指标是使NEWS<4 分或qSOFA<2 分，并保证平均动脉压≥ 65 mmHg，尿量>0.5 mL/（h•kg），血乳酸<2.0 mmol/L。
晶体液作为液体复苏的首选制剂，在可能获得的晶体液中尽可能选择与细胞外液成分、渗透压等指标相近的晶体液，避免治疗后的不良反应发生。
最新醋酸林格液在离子成分、对治疗的干扰、维持内坏境等方面综合考虑，更适合于快速液体复苏。
胶体液不建议作为早期复苏首选，大量输入晶体液后，为了维持血浆渗透压及防止组织水肿，应当适度考虑胶体液的使用；低蛋白血症患者可以考虑适当使用白蛋白。
脓毒症液体治疗
脓毒症患者存在明确的血管扩张以及毛细血管渗漏，造成血容量和血管容积的失衡。对尚未出现休克的脓毒症患者进行早期补液治疗以及对脓毒症休克患者快速液体复苏可提高脓毒症及脓毒症休克患者的存活率。
与所有感染性疾病一样，脓毒症的治疗时机越早越好。早期目标导向治疗（EGDT）就是针对脓毒症治疗的一个指导性方案。
对于急诊科而言，患者能够接受治疗的时间远远早于ICU。因此，专家认为早期积极地治疗对急诊科脓毒症以及脓毒症休克患者仍然是重要的治疗策略之一。
临床用于静脉输入的液体主要有三类：晶体、胶体和血液制品。
晶体液指溶质分子或离子的直径<1 nm 的溶液，是最稀薄的溶液，其特点之一是光束透过时不产生反射现象。晶体液主要用于补充功能性的细胞外液缺失。
胶体液是溶质分子直径＞ 1 nm 的溶液，其输入后大部分液体保留在血管内，不易渗透到组织间隙，因此对于维持有效血容量可以起到较为持久的作用，常作为战伤现场救护的储备液体。
血液制品因其扩容效果不理想、输入后血浆黏滞度增加、并发症危险性大、有病原体传播可能性、资源短缺和价格昂贵等因素不建议作为常规液体复苏使用，只在需要补充血液成分及凝血因子时使用。
脓毒症及脓毒性休克的液体治疗目标是尽快恢复失衡的血管容积与血液容量关系，进而恢复组织灌注，保证器官功能；并在此过程中最大程度地避免治疗过程产生的不良反应。
液体治疗的具体目标包括：
(1) 尽快恢复血管容积和容量的平衡：平均动脉压≥ 65mmHg ； 尿量>0.5 mL/（h•kg）； 血乳酸<2.0 mmol/L。
(2) 保证电解质平衡和内环境稳定。
(3) 英国国家早期预警评分（NEWS）<4 或快速序贯器官衰竭评（qSOFA）<2。
（1）随时评估。对脓毒症所致的低灌注进行液体治疗应尽快开始，防止发展为脓毒性休克。在有休克可能的患者，起始3 h 内可以按照30 mL/kg 进行液体复苏，同时密切监测心率、血压、尿量、血乳酸等，随时进行补液速度的调整。在完成初始液体复苏后, 需要反复评估血流动力学状态以指导进一步的液体使用。
（2）避免补液过量。有研究表明，脓毒症液体复苏中，第1天有21% 的患者出现组织水肿，3 d 内出现液体负荷过高的患者高达48%。如果患者出现组织水肿的情况，应当降低补液速度，或增加胶体液甚至白蛋白制剂。如果补液中患者出现病情恶化的迹象，应当立即进行再评估，可采用侵入性血流动力学监测或超声( 例如评价心功能) 以判断休克的类型。建议尽可能使用动态指标而非静态指标来预测液体的反应性。
（3）其他治疗。液体治疗只是脓毒症和脓毒症休克的一个重要环节，在液体复苏的同时，可以根据病情选择使用血管活性药物（不在此共识中做详细讨论）。
（4）尽早针对原发病采取处理措施。处理措施包括如使用抗生素进行治疗等。
以上内容摘自：中华医学会急诊医学分会,中国医师协会急诊医师分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,中国医疗保健国际交流促进会急诊急救专业委员会.脓毒症液体治疗急诊专家共识.中华急诊医学杂志.2018,27(1):30-38.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
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