创伤失血性休克的呼吸管理和液体复苏，这些内容值得一看！
创伤失血性休克治疗总目标是积极控制出血，采取个体化措施改善微循环及氧利用障碍，恢复内环境稳定。
《创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识》识旨在规范和提高创伤失血性休克的急诊救治，为急诊医生提供诊疗依据。
以下主要为该共识中关于创伤失血性休克的呼吸管理和液体复苏的内容。
气道与呼吸管理
有效的气道管理是创伤失血性休克患者院前呼吸支持治疗的前提和基础。
对于创伤失血性休克患者来说，如果自身不能维持其气道通畅及有效通气，快速诱导麻醉插管（RSI）是保证气道安全的确切方法。若RSI操作失败，立即通过基本的气道辅助通气手法和（或）通过声门上装置来维持气道通气，直到使用外科方法建立稳定的气道。
在院前环境下，优先选择在事发现场立即展开救治。
如果现场不能进行RSI且气道反射消失，建议使用声门上气道设备（如喉罩）。
如果气道反射存在或声门上气道装置不能置入，则应使用基本的徒手气道支持手法（常规为仰头提颏法）和装置（如口咽管、鼻咽管及喉管）。
徒手开放气道时，应注意患者有无颈椎损伤，伴发颜面损伤或格拉斯哥评分＜8分时脊柱损伤的危险性大大增加，现场急救时应首选徒手方法固定脊柱，用推举下颌法（jaw thrust）开放气道。
如推举下颌法操作困难，不能有效通气，仍应改用仰头提颏法进行通气。
如果转运患者至创伤中心进行RSI，应确保转运时间不超过60min。
如果不能维持气道通畅性或转运至创伤中心的时间预计超过60min，可以考虑转运至就近的有抢救创伤能力的救护单位。
循环通路选择
首选外周大静脉通路，如建立外周静脉通路失败，有条件应考虑骨髓腔内血管通路。对＜16岁的儿童患者，如预期建立外周静脉通路困难，应首选骨髓腔内血管通路。
首选建立有效的外周静脉通路，并尽早建立中心静脉通道。若下腔静脉属支出血，如严重的骨盆骨折，应选择上肢通道或者锁骨下、颈内静脉通道。骨髓腔内血管通路也是可以同时考虑的重要选择。
输血与液体治疗
创伤失血性休克患者通常出血量较大，及早进行快速输血维持血容量，改善微循环灌注，保证主要脏器的氧供。建议通过生理学指标（包括血流动力学状态、对即时容量复苏的反应情况）来启动大出血抢救预案。医疗机构应建立针对成人患者（≥16岁）和儿童患者（＜16岁）的紧急输血预案。针对存在活动性出血的患者，应首选固定比例的成分输血，并应尽快过渡到以实验室检查结果为指导的输血预案上。
对于成人患者进行输血治疗时，血浆与红细胞的比例为1：1。对于儿童患者，血浆与红细胞的比例仍为1：1，但是要基于儿童的全身血容量进行计算。
院前环境下无法获得成分血，对活动性出血的患者可应用等渗晶体液进行扩容治疗。在院内，对活动性出血的患者不建议使用晶体液补液，建议按照1：1使用血浆和红细胞。输入晶体液会导致稀释性凝血病发生，提升血压使已形成的血凝块脱落进一步加重出血，血液黏稠度低不易形成新的血凝块，同时还增加了发生ARDS和MOF等并发症的风险。考虑对机体止血的不良影响，胶体也建议限制使用。
容量复苏策略
建议对存在活动性出血的患者，使用限制性的容量复苏策略，直至已确定完成早期出血控制。
在院前环境下，通过滴定方式进行容量复苏以使大动脉搏动维持在可明显感知状态，一般以维持收缩压80mmHg或者可触及桡动脉搏动为目标。如果达不到，可降至触及颈动脉搏动或者维持伤者基础意识。通常情况下收缩压（SBP）达到60mmHg可触及颈动脉、70mmHg可触及股动脉、80mmHg可触及桡动脉。
在院内环境下，应快速控制出血，在此前提下进行滴定式容量复苏以维持中心循环，直至出血得到控制。
针对失血性休克和创伤性脑损伤并存患者，如失血性休克为主要问题，应持续进行限制性容量复苏；如创伤性脑损伤为主要问题，则进行相对宽松的限制性容量复苏以维持脑血流灌注。
具体控制目标：对于无脑损伤的患者，在大出血控制之前实施可允许性低血压，应将收缩压维持在80~90mmHg；对于合并严重颅脑损伤（GCS≤8分）的患者，应维持平均动脉压在80mmHg以上。
以上内容摘自：中国医师协会急诊分会,中国人民解放军急救医学专业委员会,中国人民解放军重症医学专业委员会,中国医师学会急诊分会急诊外科专业委员会.创伤失血性休克诊治中国急诊专家共识.临床急诊杂志.2017.18(12):881-889.
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