最新利奈唑胺抗结核治疗专家共识发布！
耐药结核病尤其是耐多药结核病(multi－drug resistant tuberculosis，MDR－TB)和广泛耐药结核病(extensively drug resistant tuberculosis，XDR－TB)的治疗问题仍然困扰着广大结核病防治工作者。
利奈唑胺具有良好的抗结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis, MTB)作用，对耐药菌株也显示了强大的抗菌活性，利奈唑胺治疗MDR－TB和XDR－TB也取得了较为满意的临床疗效。
中华医学会结核病学分会组织全国相关领域专家对利奈唑胺抗结核治疗有关方面的问题进行研讨，制定了"利奈唑胺抗结核治疗专家共识"，以指导临床。
适应证
体外药敏试验(DST)结果证实感染的抗结核分枝杆菌（MTB）对利福平耐药的结核病，包括利福平单耐药结核病(RMR－TB)和利福平多耐药结核病(RPR－TB)。
体外DST结果证实感染的MTB至少同时对异烟肼和利福平耐药的结核病。
体外DST结果证实感染的MTB除对异烟肼和利福平耐药外，同时对任何氟喹诺酮类抗菌药物耐药，以及3种二线注射类药物(卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星)中的至少1种药物耐药的结核病。
包括利福平耐药性结核性脑膜炎（RR－TBM）、耐多药结核性脑膜炎（MDR－TBM）、广泛耐药结核性脑膜炎（XDR－TBM）、病原学确诊或临床高度怀疑的重症TBM(明显的意识障碍、持续高热及反复惊厥、顽固性高颅压、脑膜脑炎型、脊髓型)或常规抗结核方案治疗效果不佳的难治性TBM。
禁忌证及相对禁忌证
(1)对利奈唑胺或本品含有的其他成分过敏者；
(2)正在使用任何能抑制单胺氧化酶A或B的药物(如苯乙肼、异卡波肼)的患者，或2周内曾经使用过这类药物的患者。
考虑到利奈唑胺的常见不良反应，下列情况属于相对禁忌证，需谨慎使用：
(1)利奈唑胺有引起骨髓抑制的风险，如果有潜在的骨髓抑制性病变，如造血系统疾病、肿瘤化疗后，或明显的白细胞和血小板减少，或中重度贫血；
(2)利奈唑胺可引起视神经炎，患者如果存在视力损害、视物模糊、视野缺损等情况，需经眼科专家评估后方可使用；
(3)利奈唑胺尚未在妊娠妇女中进行充分的、严格对照的临床研究，只有潜在的益处超过对胎儿的潜在风险时，才考虑在妊娠妇女应用；利奈唑胺及其代谢产物可分泌至哺乳期大鼠的乳汁中，乳汁中的药物浓度与母体的血药浓度相似，利奈唑胺是否分泌至人类的乳汁中尚不明确，因此，利奈唑胺应慎用于哺乳期妇女；
(4)利奈唑胺有引起血压升高的风险，高血压未控制的患者慎用，若需使用必须进行血压监测；
(5)利奈唑胺尚未用于嗜铬细胞瘤、类癌综合征和未经治疗的甲状腺机能亢进患者，因此，这些患者需慎用；
(6)利奈唑胺有引起惊厥的报道，有癫痫发作病史的患者需慎用。
剂量与用法
(1)降阶梯疗法：利奈唑胺初始剂量为600 mg/次，2次/d，4～6周后减量为600 mg/次，1次/d；如果出现严重不良反应时还可减为300 mg/d，甚至停用；口服或静脉滴注均可，同时服用维生素B6；总疗程为9 ～24个月。
(2)中低剂量疗法：利奈唑胺剂量为600 mg/d，如果出现严重不良反应时可减为300 mg/d，甚至停用；口服或静脉滴注均可，同服维生素B6；总疗程为9 ～24个月。
12岁以上儿童建议的利奈唑胺剂量为10 mg•kg-1•次-1，1次/8 h，不宜超过900 mg/d；
10～12岁儿童建议的利奈唑胺剂量为10 mg•kg-1•次-1, 1次/12 h，不宜超过600 mg/d；总疗程为9 ～24个月。口服或静脉滴注均可。目前尚无10岁以下儿童长期使用利奈唑胺的报道。
RR－TBM、MDR－TBM及XDR－TBM参照以上推荐剂量和疗程。
利奈唑胺治疗重症及难治性TBM的推荐剂量为：成人、12岁及以上儿童患者建议利奈唑胺600 mg, 1次/12 h,静脉滴注，或600 mg，2次/d，口服；<12岁儿童建议按10 mg•kg-1•次-1, 1次/8 h，静脉滴注或口服，不宜超过600 mg/d。总疗程不超过2个月。
合并乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎、肾功能不全、轻中度肝功能异常、人免疫缺陷病毒抗体阳性及老年患者(≥65岁)使用时无需调整剂量。
化疗方案的制定
依据世界卫生组织和我国指南，在具有可靠药敏试验结果的情况下，利奈唑胺应与至少3种对患者分离菌株具有体外敏感性的药物联合组成化疗方案。
在缺乏可靠药敏试验结果时，利奈唑胺至少与4种可能对患者分离菌株敏感的药物联合组成化疗方案。
利奈唑胺不可单独添加至一种已经失败的药物治疗方案中。
不良反应
利奈唑胺常见不良反应有胃肠道反应(恶心、呕吐、腹泻)、骨髓抑制(血小板减少、贫血、白细胞减少)及周围神经炎和视神经炎。骨髓抑制较严重，甚至威胁生命，减少剂量或停药后可逆。周围神经炎和视神经炎在减少剂量或停药后恢复慢。
少见的不良反应有：前庭功能毒性(耳鸣、眩晕)、抑郁、乳酸性酸中毒、腹泻、头痛、口腔念珠菌病、阴道念珠菌病、味觉改变、肝功能异常(包括丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、碱性磷酸酶及总胆红素升高等)、肾功能损害及5－羟色胺综合征等。
临床应用注意事项
1．用药前需告知利奈唑胺的不良反应和注意事项。
2．制定方案时需经专家组讨论，强调必须联合用药，切忌单独加药。
3．用药需在结核病专科医生的指导下使用。
4．用药1个月内需每周监测血常规，以后2周复查一次血常规。如贫血和血小板减少进行性加重，则减量或停药，并密切监测血常规。
5．治疗前常规行视力检查，治疗中每个月监测视力变化。若出现视力减退应减量或停用。
6．利奈唑胺与类肾上腺素能(拟交感神经)药物有潜在的相互作用，可引起加压作用，应避免合用含盐酸伪麻黄碱或盐酸苯丙醇胺的药物。
7．利奈唑胺与5－羟色胺类制剂合用可出现5－羟色胺综合征，应避免合并应用5－羟色胺再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物、5－羟色胺及5－羟色胺受体激动剂等药物。
8．在应用利奈唑胺的过程中，若患者反复出现恶心和呕吐、原因不明的酸中毒或低碳酸血症，需要立即进行检查，以排除乳酸性酸中毒。
9．长期使用时需注意引起的二重感染，如伪膜性肠炎，尤其是合并糖尿病或免疫功能受损患者。
10．利奈唑胺有引起高血压的可能，应避免食用大量高酪胺含量的食物及饮料。
11．利奈唑胺可引起周围神经炎和视神经炎，在与有相同不良反应的抗结核药物(如高剂量异烟肼、丙硫异烟胺及乙胺丁醇等)同时使用时，尤应注意观察和监测。
12．在利奈唑胺治疗期间，应每月查痰涂片和痰培养，监测抗结核药物的药敏试验结果，定期复查X线胸片或胸部CT。
以上内容摘自：中华医学会结核病学分会,利奈唑胺抗结核治疗专家共识编写组.利奈唑胺抗结核治疗专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(1):14-19.
【声明：本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权医脉通，仅限于非商业应用】
共识原文请见“阅读原文”
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