中国成人失眠诊治指南更新，看看有何建议？
失眠是最为常见的睡眠问题之一。长期失眠影响个体的正常生活和工作，增加罹患各种健康问题的风险。严重的睡眠缺失将降低患者的工作效率和警觉水平，甚至有可能引发恶性意外事故，造成巨大损失。
中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组组织专家组，结合国内失眠诊疗实践的现状，对2012年《中国成人失眠诊断与治疗指南》进行修订，形成《中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版)》。
失眠的诊断与鉴别诊断
1．存在以下一种或者多种睡眠异常症状(患者自述，或者照料者观察到)：(1)入睡困难；(2)睡眠维持困难；(3)比期望的起床时间更早醒来；(4)在适当的时间不愿意上床睡觉。
2．存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状(患者自述，或者照料者观察到)：(1)疲劳或全身不适感；(2)注意力不集中或记忆障碍；(3)社交、家庭、职业或学业等功能损害；(4)情绪易烦躁或易激动；(5)日间思睡；(6)行为问题(比如：多动、冲动或攻击性)；(7)精力和体力下降；(8)易发生错误与事故；(9)过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。
3．睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。
4．睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。
5．睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。
6．睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。
符合慢性失眠第1～3、6条标准，但病程不足3个月和(或)相关症状出现的频率未达到每周3次。
失眠需要与精神障碍、躯体疾病、药物或物质滥用，以及其他类型的睡眠障碍相鉴别。需要鉴别的其他睡眠障碍类型包括呼吸相关性睡眠障碍、不宁腿综合征、周期性肢体运动障碍、昼夜节律失调性睡眠觉醒障碍（CRSWDs）、环境性睡眠困难、睡眠不足综合征、短睡眠者等。确定失眠诊断时还应针对可以确定的精神或躯体障碍给予相应的诊断。
推荐意见
(1)如有可能，在首次系统评估前最好记录睡眠日记(Ⅰ级推荐)；
(2)诊断失眠时应关注共存的其他疾病和症状，并给予相应的诊断(Ⅰ级推荐)；
(3)鉴别其他睡眠障碍如呼吸性睡眠障碍、周期性肢体运动障碍时应进行多导睡眠图（PSG）检查(Ⅰ级推荐)；
(4)失眠患者伴随日间过度思睡，特别是在需要鉴别发作性睡病时，应当同时进行PSG和多次睡眠潜伏期试验（MSLT）检查(Ⅱ级推荐)；
(5)失眠患者接受合理干预后疗效反应不理想时，应进行PSG检查排除其他类型睡眠障碍(Ⅱ级推荐)。
失眠的治疗
图1 失眠治疗流程图 |
推荐意见
(1)失眠患者药物治疗的具体策略(可视为序贯方案)：①首选非苯二氮䓬类药物（non-BZDs），如唑吡坦、右佐匹克隆；②如首选药物无效或无法依从，更换为另一种短－中效的BZRAs、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂；③添加具有镇静催眠作用的抗抑郁药物(如多塞平、曲唑酮、米氮平或帕罗西汀等)，尤其适用于伴随焦虑和抑郁症状的失眠患者(Ⅱ级推荐)。
(2)长期应用苯二氮䓬类受体激动剂（BZRAs）的慢性失眠患者至少每4周进行1次临床评估(Ⅰ级推荐)。
(3)推荐慢性失眠患者在医师指导下采用间歇治疗或按需治疗方式服用non-BZDs(Ⅲ级推荐)。
(4)抗组胺药物、抗过敏药物以及其他辅助睡眠的非处方药不宜用于慢性失眠的治疗(Ⅰ级推荐)。
推荐意见
(1)睡眠卫生教育需要同其他干预方式同时进行，不推荐将其作为独立的干预方式实施(Ⅰ级推荐)；
(2)放松疗法与刺激控制疗法可以分别作为独立的干预措施或参与到其他的失眠的认知行为治疗（CBT-I）之中(Ⅰ级推荐)；
(3)睡眠限制疗法可做为独立的干预措施或参与到其他的CBT-I之中(Ⅱ级推荐)；
(4)CBT－I联合药物(首选non-BZDs)治疗可以发挥更好的效果(Ⅱ级推荐)。
1．老年人群失眠治疗推荐意见
(1)老年失眠患者首选非药物治疗，尤其强调进行CBT-I(Ⅰ级推荐)；
(2)药物治疗推荐选择non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦)、褪黑素受体激动剂、食欲素受体拮抗剂和小剂量多塞平(Ⅱ级推荐)；
(3)褪黑素缓释剂可用于改善老年失眠患者的睡眠质量(Ⅲ级推荐)；
(4)镇静催眠药物应该采用最低有效剂量，尽可能短期应用，密切观察药物不良反应(Ⅰ级推荐)；
(5)老年慢性失眠患者长期用药时，在维持疗效的前提下推荐使用间歇疗法(Ⅳ级推荐)。
2．妊娠期及哺乳期失眠治疗推荐意见
(1)妊娠期和哺乳期失眠患者首选睡眠卫生教育，推荐CBT-I(Ⅱ级推荐)；
(2)心理治疗不满意或者难以依从时可以选择non-BZDs(Ⅳ级推荐)；
(3)哺乳期确需用药时应谨慎，不能确定药物是否通过哺乳影响婴儿时应当停止哺乳后用药(Ⅰ级推荐)。
3．围绝经期和绝经期患者失眠治疗推荐意见
建议围绝经期和绝经期失眠患者接受妇科、内分泌科以及必要的精神心理专科会诊，处理相应的躯体和心理问题；失眠症状的处理与普通成人相同(Ⅳ级推荐)。
4．伴有呼吸系统疾病患者失眠治疗推荐意见
(1)伴有呼吸系统疾病的失眠患者适用于心理治疗(Ⅰ级推荐)；
(2)伴有COPD和轻中度OSA的失眠患者推荐选择non-BZDs(右佐匹克隆、唑吡坦)、褪黑素受体激动剂(雷美替胺)治疗(Ⅱ级推荐)；
(3)COPD和OSA患者应慎用苯二氮䓬类药物（BZDs），对高碳酸血症明显的COPD急性加重期患者和限制性通气功能障碍失代偿期的患者禁用BZDs，必要时需在有创或无创机械通气支持下应用(Ⅳ级推荐)。
5．共病精神障碍患者失眠治疗推荐意见
(1)共病精神疾病的失眠患者应当由精神科专业医师会诊，同时对精神疾病和失眠进行干预(Ⅰ级推荐)；
(2)共病抑郁的失眠患者应当采用组合治疗，包括抗抑郁剂(单药或组合)加镇静催眠药物(如non-BZDs药物或褪黑素受体激动剂)以及采用CBT-I的同时应用具有镇静作用的抗抑郁剂(Ⅱ级推荐)。
失眠治疗的总体原则
(1)失眠继发于或伴发于其他疾病时，应同时治疗原发或伴发疾病(Ⅰ级推荐)；
(2)应及时发现并纠正失眠患者存在的睡眠卫生不良，给予正确的睡眠卫生教育，并在此基础上给予其他干预方式(Ⅰ级推荐)；
(3)CBT-I是治疗成人(包括老年人)失眠的首选方案之一，即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，也应当辅以CBT-I(Ⅰ级推荐)；
(4)短期失眠患者无法完成CBT-I时应及时选择药物治疗(Ⅱ级推荐)；
(5)慢性失眠患者无法完成CBT-I，或者CBT-I无效时可以选择药物治疗，长期给药应参照药物治疗推荐意见个体化实施(Ⅲ级推荐)；
(6)物理治疗可以做为补充和替代干预方案(Ⅳ级推荐)。
以上内容摘自：中华医学会神经病学分会, 中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组. 中国成人失眠诊断与治疗指南(2017版) [J]. 中华神经科杂志,2018,51( 5 ): 324-335.
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