PCI围术期如何应用非口服抗凝药物？最新共识这样建议！

医脉通临床指南 2023-05-19

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的主要手段之一，PCI围术期非口服抗凝药物的选择与应用直接决定手术的成败，影响患者近、远期预后。合理的抗凝药物应在有效抗栓的同时降低或不增加出血风险。
中华医学会心血管病学分会介入心脏病学组联合中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治专业委员会专家，结合现有国内外有关指南、循证证据及临床应用现状制定了《经皮冠状动脉介入治疗围术期非口服抗凝药物临床应用中国专家共识》。
关于非口服抗凝药物的临床应用，共识主要提出以下建议！

非口服抗凝药物临床应用建议

1稳定性冠心病PCI围术期抗凝治疗推荐

普通肝素

术中应用70~100 U/kg，静脉注射

比伐芦定

如有肝素诱导的血小板减少症（HIT），使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹维持至术后3~4 h），用药5 min后监测ACT，术中维持250~300 s,术后4 h如有必要再以低剂量0.2 mg•kg^-¹•h^-¹至术后20 h

高出血风险患者，使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹维持至术后3~4 h)

如果比伐芦定一次性静脉注射0.75 mg/kg后5 min 活化凝血时间（ACT）<225 s,追加比伐芦定0.3 mg/kg

依诺肝素

一般患者可单次给予0.5 mg/kg静脉注射，手术复杂预计时间长者可给予0.75 mg/kg静脉注射

磺达肝癸钠

不推荐磺达肝癸钠作为择期PCI中单药抗凝使用

2NSTE-ACS患者PCI围术期抗凝治疗推荐

总体原则

所有非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）患者一经诊断，尽早启动抗凝治疗，联合抗血小板治疗；综合考虑缺血和出血风险，合理选择抗凝药物；除非存在高缺血风险及其他抗凝指征，PCI后停止抗凝治疗

普通肝素

术前：拟行PCI且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70~100 U/kg静脉注射，合用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（GPI）时，则给予普通肝素50~70 U/kg静脉注射
术中：PCI中可在ACT指导下追加普通肝素（维持ACT≥225 s）

比伐芦定

术中：HIT和高出血风险患者优选比伐芦定；比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg• kg^-¹•h^-¹静脉滴注，如5 min后ACT<225 s，追加0.3 mg/kg）可作为普通肝素合用GPI的替代治疗；应注意防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用
术后：建议比伐芦定维持1.75 mg•kg^-¹•h^-¹静脉滴注至术后4 h，4 h后如有必要再以低剂量0.2 mg• kg^-¹•h^-¹至术后20 h

依诺肝素

术前：建议1 mg/kg，皮下注射，2次/d至PCI
术中：对已接受依诺肝素抗凝治疗的患者，建议PCI术中继续应用依诺肝素：(1)如果在PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12 h或初始未接受任何抗凝药物治疗的，建议术中给予依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射，病变复杂预计手术时间长的患者给予0.75 mg/kg静脉注射；(2)PCI术前8~ 12 h接受过标准剂量（1 mg/kg皮下注射，2次/d）依诺肝素，或皮下注射少于2次的，于PCI前静脉追加0.3 mg/kg的依诺肝素；(3)PCI前8 h内接受过标准剂量（1 mg/kg皮下注射，2次/d）依诺肝素，无需追加依诺肝素；(4)应防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用；(5)不建议普通肝素与依诺肝素交叉使用
术后：临床指征需继续抗凝，则给予依诺肝素1 mg/kg皮下注射，2次/d，根据肾功能调整剂量，维持抗凝2~8 d或至出院，并严密监测出血风险；如使用维生素K拮抗剂后需继续抗凝，则给予依诺肝素40 mg皮下注射，1次/d

磺达肝癸钠

术前：建议2.5 mg皮下注射，1次/d至PCI
术中：正在接受磺达肝癸钠（2.5 mg皮下注射，1次/d）治疗的患者行PCI时，建议一次性给予普通肝素85 U/kg静脉注射（联合应用GPI时静脉注射60 U/kg）或比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹，如5 min后ACT<225 s，追加比伐芦定0.3 mg/kg静脉注射）
术后：如术中应用比伐芦定抗凝，建议术后比伐芦定维持1.75 mg•kg^-¹•h^-¹至术后4 h，4 h后如有必要再以低剂量0.2 mg•kg^-¹•h^-¹至术后20 h

3STEMI患者PCI围术期抗凝治疗推荐

总体原则

所有ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者一经诊断，尽早启动抗凝治疗，联合抗血小板治疗；综合考虑缺血和出血风险，合理选择抗凝药物

普通肝素

术前：(1)直接PCI术前：静脉注射普通肝素70~100 U/kg，监测APTT或ACT至对照值的1.5~2.0倍(APTT约50~70 s,ACT约250~300 s）；(2)溶栓至PCI前：按照说明书静滴溶栓药后，当APPT值低于正常上限2倍时，应给予普通肝素。其剂量应根据APTT值调整，需维持APTT值在50~70 s（参考值的1.5~2.0倍）
术中：(1)直接PCI中：继续应用普通肝素（UFH），若联合GPI可将UFH用量适当降低，一般静脉注射50~70 U/kg，维持ACT在250~300 s；(2)溶栓后PCI中：继续应用UFH，一般静脉注射70 U/kg，维持ACT在250~300 s

比伐芦定

术前：溶栓至PCI前：由于证据不足，不建议比伐芦定用于常规溶栓后至PCI术前的抗凝治疗
术中：(1)HIT和高出血风险患者优选比伐芦定；(2)直接PCI：使用比伐芦定（一次性静脉注射0.75 mg/kg,随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹静脉滴注），如果比伐芦定一次性静脉注射0.75 mg/kg后5 min ACT<225 s，追加比伐芦定0.3 mg/kg静脉注射；(3)溶栓后PCI：仅见于瑞替普酶溶栓时，如果溶栓期间采用普通肝素抗凝，术中可应用比伐芦定（预先应用普通肝素，等待30 min，比伐芦定静脉注射0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹静脉滴注），如果比伐芦定一次性静脉注射0.75 mg/kg后5 min ACT<225 s，追加比伐芦定0.3 mg/kg静脉注射
术后：建议比伐芦定维持1.75 mg•kg^-¹•h^-¹静脉滴注至术后3~4 h

依诺肝素

术前：延迟PCI：建议1 mg/kg皮下注射，2次/d至PCI溶栓至PCI前。(1)年龄<75岁：一次性静脉注射30 mg,15 min后继以1 mg/kg，皮下注射，2次/d至PCI（前2次单次最大剂量100 mg）；(2)年龄≥75岁：仅需0.75 mg/kg，皮下注射，2次/d至PCI（前2次单次最大剂量75 mg）；(3)eGFR<30 ml/min，无论年龄，均给予1 mg/kg，皮下注射，1次/d至PCI
术中：对已接受依诺肝素抗凝治疗的患者，建议PCI术中继续应用依诺肝素代替普通肝素：(1)如果在PCI术前最后一次使用依诺肝素的时间>12 h或初始未接受任何抗凝药物治疗的，建议术中给予依诺肝素0.5 mg/kg静脉注射，病变复杂预计手术时间长的患者给予0.75 mg/kg静脉注射；(2)PCI术前8~ 12 h接受过标准剂量（1 mg/kg皮下注射，2次/d）依诺肝素，或皮下注射少于2次的，于PCI前静脉追加0.3 mg/kg的依诺肝素；(3)PCI前8 h内接受过标准剂量（1 mg/kg皮下注射，2次/d）依诺肝素，无需追加依诺肝素；(4)应防止鞘管内血栓形成，必要时增加抗凝药物的使用；(5)不建议普通肝素与依诺肝素交叉使用
术后：临床指征需继续抗凝，则给予依诺肝素1 mg/kg皮下注射，2次/d，根据肾功能调整剂量，维持抗凝2~8 d或至出院，并严密监测出血风险，如使用维生素K拮抗剂后需继续抗凝，则给予依诺肝素40 mg皮下注射，1次/d

磺达肝癸钠

术前：溶栓至PCI前：接受链激酶溶栓患者可用磺达肝癸钠抗凝，静脉注射2.5 mg，随后2.5 mg，皮下注射，1次/d至PCI
术中：不宜作为直接或溶栓后PCI的术中抗凝选择，溶栓后PCI术前应用磺达肝癸钠抗凝的患者，术中建议更换为普通肝素抗凝

特殊人群的应用建议

1慢性肾病患者

（1）依诺肝素：eGFR 30~89 ml/min患者无需调整剂量，用药期间应严密监测出血风险；eGFR<30 ml/min患者不用负荷量，应用1 mg/kg皮下注射，1次/d。

（2）磺达肝癸钠：禁用于eGFR<20 ml/min的患者；eGFR 20~30 ml/min的患者，推荐剂量为1.5 mg皮下注射，1次/d；eGFR 30~50 ml/min的患者，根据药代动力学模拟结果可考虑使用1.5 mg皮下注射，1次/d。

（3）比伐芦定：eGFR 30~89 ml/min的患者无需调整剂量，一次性0.75 mg/kg，随后1.75 mg•kg^-¹•h^-¹；eGFR<30 ml/min的患者应减少给药剂量，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后1.0 mg•kg^-¹•h^-¹；血液透析的患者，一次性静脉注射0.75 mg/kg，随后0.25 mg•kg^-¹•h^-¹。