高血压的诊断和评估，2018年加拿大指南这样建议！
加拿大成人和儿童高血压诊断，风险评估，预防和治疗指南每年均进行更新，2018年成人和儿童高血压指南合为一个文件。以下主要为2018版指南中关于高血压的诊断和评估建议内容。
正确测量血压
（1）成年患者的每次随访中，均应由受过专业培训的医护人员进行准确的血压测量，以评价心血管疾病发生风险及评估降压治疗效果（D级）。
（2）诊断高血压推荐采用标准化的检测技术和经过验证的血压测量设备[自动化诊室血压测量（AOBP）、非AOBP、家庭血压监测及动态血压监测]（D级）。使用经验证的电子（示波法）上臂血压计测量血压（C级）。
（3）在具有大的上臂围而不能使用标准的上臂血压测量方法的患者中，经过验证的腕式血压计（使用时上臂和手腕放置在心脏水平）可用于评估血压（D级，新建议）。
（4）下述4种方法可用于评估血压：
①AOBP：AOBP是诊室血压测量的首选方法（D级）。平均收缩压≥135 mmHg或平均舒张压≥85 mmHg提示血压增高（D级）。
②非AOBP：平均收缩压≥140 mmHg或平均舒张压≥90 mmHg时提示血压增高；收缩压为130～139 mmHg和（或）舒张压为85～89 mmHg，提示正常高值血压（C级）。
③动态血压监测：清醒状态下平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，或24小时平均收缩压≥130 mmHg或舒张压≥80 mmHg，可诊断为高血压（C级）。
④家庭血压监测：平均收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg，可诊断为高血压（C级）。如果诊室血压测量结果增高，而家庭监测平均血压＜135/85 mmHg，在诊断白大衣性高血压之前，建议重复进行家庭血压监测以证实家测血压＜135/85 mmHg，或进行24小时动态血压监测以证实24小时平均血压＜130/80 mmHg和清醒状态下平均血压＜135/85 mmHg（D级）。
高血压的诊断和随访
（1）首诊时具有高血压急症或亚急症表现的患者应诊断为高血压，并需要立即进行治疗（D级）。对于其他患者，则至少采集同次就诊中2次以上血压值进行判断。若采用AOBP进行测量，则应直接计算和显示血压结果；若采用非AOBP进行测量，则应舍去第1次读数，将后面的读数取均值作为最终血压结果。
（2）如果第1次就诊测得的诊室血压为正常高值，则建议每年随访（C级）。
（3）如果第1次就诊的AOBP或非AOBP血压测量结果增高，应询问患者病史并进行体格检查；如果有临床提示，应在随后的2次随访中进行诊断性检查以寻找有无靶器官损害和相关的心血管危险因素。评估可诱发或加重高血压的外源性因素，并尽可能去除。1个月内应计划进行第2次就诊（D级）。
（4）如果第1次就诊的AOBP或非AOBP的平均收缩压≥180 mmHg和（或）舒张压≥110 mmHg，则诊断为高血压（D级）。
（5）如果第1次就诊的AOBP的平均收缩压为135～179 mmHg和（或）舒张压为85～109 mmHg，或非AOBP的平均收缩压为140～179 mmHg和（或）舒张压为90～109 mmHg，则第2次就诊前需进行诊室外血压测量（C级）：①动态血压监测是一种推荐的诊室外血压测量方法（D级）；②如果不能耐受或不能进行，或因患者的偏好不能进行动态血压监测，推荐进行家庭血压监测（D级）；③如果诊室外血压均值不高，应诊断为白大衣性高血压，不应启动药物治疗（C级）。
（6）如果第1次就诊后，尽管推荐但患者并未进行诊室外血压测量，则可通过进行连续诊室血压测量，满足以下任意一项即可诊断为高血压：
①在第2次就诊时，合并大血管靶器官损害、糖尿病或慢性肾脏病[肾小球滤过率＜60 ml/（min•1.73m2）]患者的非AOBP血压测量（全部就诊时的血压均值）的收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg（D级）；
②在第3次就诊时，非AOBP血压测量（全部就诊时的血压均值）的收缩压≥160 mmHg或舒张压≥100 mmHg；
③在第4次或第5次就诊时，非AOBP血压测量（全部就诊时的血压均值）的收缩压≥140 mmHg或舒张压≥90 mmHg。
（7）具有提示继发性高血压的临床和（或）实验室特征的患者，应启动有关继发性高血压的检测（D级）。
（8）如果患者在最后一次诊断性就诊中未诊断为高血压，也不具有大血管靶器官损害的证据，则应每年进行血压评估（D级）。
（9）对于积极调整健康行为的高血压患者，应每3～6个月随访1次。对于血压较高的患者，需进行较短时间间隔（每1～2个月）的随访（D级）。
（10）接受降压药物治疗的患者应根据血压水平每1个月或每2个月就诊1次，直至连续2次访视的血压水平均低于目标水平（D级）。对于有症状、重度高血压、不耐受降压药物或合并靶器官损害的患者，需要缩短就诊间隔（D级）。当达到目标血压时，患者应每隔3～6个月就诊1次（D级）。
（11）随访时应进行标准的诊室血压测量。使用电子（示波法）上臂血压计测量血压优于听诊法（C级，新建议）。
（12）对于具有已证实的白大衣效应的患者，推荐采用动态血压监测或家测血压的方法进行随访（D级，新建议）。
家庭血压测量
（1）家庭血压监测可用于诊断高血压（C级）。
（2）高血压患者应考虑定期进行家庭血压监测，尤其是合并下述疾病或情况的患者：
①糖尿病（D级）；
②慢性肾脏病（C级）；
③依从性可能欠佳（D级）；
④已证实的白大衣效应（C级）；
⑤诊室血压正常，而家测血压升高（隐匿性高血压）（C级）。
（3）当家庭血压监测提示白大衣性高血压时，在制订治疗决策之前，应通过重复家庭血压监测或动态血压监测进一步确定是否存在白大衣性高血压（D级）。
（4）应建议患者购买或仅使用家庭血压监测仪器，这些仪器适合个人使用并符合医疗器械协会的标准、英国高血压协会或自动血压测量仪器的国际协议验证的最新要求。应鼓励患者使用具有数据记录功能或数据传输功能的仪器，以增加家庭血压监测报告的可靠性（D级）。
（5）家测的收缩压≥135 mmHg或舒张压≥85 mmHg应考虑为血压升高，并与增加的全因死亡风险相关（C级）。
（6）医护人员应确保进行家庭血压测量的患者已接受了充分的培训，必要时进行重复培训。应观察患者能否准确测量血压，并应向患者提供如何解读其血压记录的相关信息（D级）。
（7）家庭血压监测用于评估白大衣性高血压或持续性高血压时，需连续7天进行早晚血压的重复测量。不应考虑第1天的家测血压数值（D级）。
动态血压测量
（1）动态血压监测可用于诊断高血压（C级）。已接受治疗的患者出现下述情况，怀疑存在诊室诱发的血压升高时，应考虑进行动态血压监测：
①尽管接受了恰当的长期降压治疗，但血压水平仍未达标（C级）；
②提示低血压的症状（C级）；波动的诊室血压记录（D级）。
（2）必须使用已被独立验证的上臂动态血压监测设备（D级）。
（3）患者动态血压监测的24小时平均收缩压≥130 mmHg和（或）舒张压≥80 mmHg，或清醒时平均收缩压≥135 mmHg和（或）舒张压≥85mmHg，应考虑调整治疗方案（D级）。
（4）夜间血压下降＜10%与增加的心血管事件风险相关，因此在决定处方或停止药物治疗时，应基于动态血压监测结果对夜间血压的变化程度加以考虑（C级）。
高血压患者常规和可选的实验室检查
（1）所有高血压患者均应进行以下常规实验室检查：
①尿常规（D级）；
②血生化（钾、钠、肌酐）（D级）；
③空腹血糖和（或）糖化血红蛋白（D级）；
④血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇、甘油三酯（D级）；空腹或非空腹均可检测血脂（C级）；
⑤标准12导联心电图（C级）。
（2）评估糖尿病患者的尿蛋白排泄率（D级）。
（3）所有接受治疗的高血压患者均应根据最新的加拿大糖尿病指南检测新发糖尿病（B级）。
（4）在高血压管理期间，应定期进行重复检测（包括电解质、肌酐、空腹血脂）以反映患者临床情况（D级）。
高血压患者的总体心血管风险评估
（1）应评估总体心血管风险。多因素风险评估模型可用于：
①更准确地预测个体的总体心血管风险（A级）；
②医生应与患者沟通（谈话），参与健康生活方式调整以协助降低血压（D级，新建议）；
③更有效地进行降压治疗（D级）。由于缺乏证明风险计算准确性的加拿大数据，避免使用风险的绝对值决定治疗方案（C级）。
（2）可考虑将总体心血管风险告知患者，以提高患者改变危险因素的有效性（B级）。也可考虑使用描述相对风险的类似词语，如“心血管年龄”“血管年龄”或“心脏年龄”，以告知患者所处的风险状态（B级）。
肾血管性高血压的评估
（1）具有≥2个下述临床线索的患者，提示肾血管性高血压，应进一步检测（D级）：
①突然发作或恶化的高血压，且年龄＞55岁或＜30岁；
②腹部出现杂音；
③使用≥3种降压药物，高血压仍难以控制；
④与ACEI或ARB使用相关的血肌酐水平升高≥30%；
⑤其他动脉粥样硬化性血管疾病，尤其是吸烟或合并血脂异常的患者；与血压突然升高相关的复发性肺水肿。
（2）有条件时，推荐进行下述检查将有助于肾血管性疾病的常规筛查：卡托普利增强的放射性同位素肾脏扫描、超声、磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影（适于肾功能正常者）（B级）。卡托普利增强的放射性同位素肾脏扫描不推荐用于慢性肾脏病患者[GFR＜60 ml/（min•1.73m2）]（D级）。
（3）具有至少1条下述临床线索的高血压患者应进行纤维肌性发育不良（FMD）相关的肾动脉狭窄的检测（D级）：
①年龄＜30岁，尤其是非肥胖女性；
②使用≥3种降压药物，高血压仍难以控制；
③相差显著的（＞1.5 cm）、不能解释的肾脏大小不对称；
④不伴有明显动脉粥样硬化病变的腹部杂音；
⑤存在其他血管区域的FMD；
⑥FMD阳性家族史。
（4）在已确诊肾动脉FMD的患者中（D级）：
①推荐进行头颈病变和颅内动脉瘤的筛查；
②出现其他血管床分布区域的相关症状时，推荐对其他血管床进行FMD的筛查。
（5）推荐磁共振血管造影和计算机断层扫描血管造影用于肾动脉FMD的筛查（均具有相似的敏感性和特异性）（D级）。
内分泌性高血压的评估
（1）下述高血压患者应考虑进行醛固酮增多症的筛查（D级）：
①不能解释的自发性低钾血症（K+＜3.5 mmol/L）或利尿剂所致的显著的低钾血症（K+＜3.0 mmol/L）；
②使用≥3种降压药物，高血压仍难以控制；
③偶发肾上腺腺瘤。
（2）醛固酮增多症的筛查应包括评估血浆醛固酮、血浆肾素活性或血浆肾素水平。
（3）对于疑似醛固酮增多症的患者，应通过至少1种检测方法确定异常的自发性醛固酮分泌过多，才能诊断原发性醛固酮增多症。一旦诊断成立，应进行定位诊断。
（4）有手术适应证的、明确的肾上腺肿物的原发性醛固酮增多症患者中，建议采集肾上腺静脉血以评估醛固酮分泌过多有无优势侧分泌。应由经验丰富的工作团队在专业中心进行肾上腺静脉采血（C级）。
（1）如果高度怀疑为嗜铬细胞瘤或副神经节瘤，患者应转诊至高血压专科中心，特别是生化筛查结果为阳性者（D级）。
（2）下述患者应考虑筛查嗜铬细胞瘤或副神经节瘤（D级）：
①阵发性、无法解释的、不稳定的、和（或）对常规降压治疗效果差的严重的（血压≥180/110 mmHg）持续性高血压患者；
②具有提示儿茶酚胺过量的多种症状（如头痛、心悸、出汗、无端惊恐、面色苍白）的高血压患者；
③β受体阻滞剂、单胺氧化酶抑制剂、排尿、腹压改变、手术或麻醉诱发的高血压患者；
④偶然发现肾上腺肿物的患者；
⑤具有遗传易感性的患者（如多发性内分泌腺瘤病2A或2B、雷克林霍曾氏多发性神经纤维瘤1型或小脑脊髓血管瘤症）；
⑥对于生化筛查结果为阳性的患者，嗜铬细胞瘤或副神经节瘤的定位应采用磁共振成像（首选）、计算机断层扫描（如磁共振成像不可用）和（或）131I-间碘苄胍显像（C级）。
超声心动图的作用
（1）不推荐所有的高血压患者常规进行超声心动图评价（D级）。
（2）超声心动图可用于特定病例的左心室肥厚的评估，有助于明确未来心血管事件的发生风险（C级）。
（3）对怀疑有左心室功能不全或冠心病的高血压患者，推荐进行左心室质量、左心室收缩和舒张功能的超声心动图评估（D级）。
（4）有心力衰竭证据的高血压患者应通过超声心动图或核素显像客观评价左室射血分数（D级）。
以上内容摘自：喜杨 (摘译),孙宁玲 (审校).2018 加拿大高血压指南：成人和儿童高血压的诊断、风险评估、预防和治疗—摘译.中国医学前沿杂志（电子版）.2018,10(5):24-34.
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