冠心病常用的改善缺血、减轻症状的药物，最新指南这样建议！
《冠心病合理用药指南》第1版取得了非常好的社会效益，深受基层医师的喜爱。第2版增加了更多的循证医学证据，新增了中成药和药物相互作用一览表等内容。
日前，《冠心病合理用药指南（第2版）》已正式发表于《中国医学前沿杂志（电子版）》2018年第6期。
关于治疗冠心病常用的改善缺血、减轻症状的药物，新版指南主要有如下建议～
β 受体阻滞剂
β 受体阻滞剂能够抑制心脏β肾上腺素能受体，从而减慢心率，减弱心肌收缩力，降低血压，减少心肌耗氧量和心绞痛发作，增加运动耐量。用药后要求静息心率降至55 ～ 60 次/ 分，严重心绞痛患者如无心动过缓症状，可降至50 次/ 分。如无禁忌证，β 受体阻滞剂应作为稳定型心绞痛的初始治疗药物。
β 受体阻滞剂能够降低心肌梗死后稳定型心绞痛患者死亡和再梗死的风险。目前可用于治疗心绞痛的β 受体阻滞剂有多种，给予足够剂量均能有效预防心绞痛发作。
目前临床更倾向于使用选择性β1 受体阻滞剂，如美托洛尔、阿替洛尔及比索洛尔。同时具有α 和β 受体阻滞的药物，在CSA 的治疗中也有效。
伴严重心动过缓和高度房室传导阻滞、窦房结功能紊乱、明显支气管痉挛或支气管哮喘患者禁用β 受体阻滞剂。外周血管疾病及严重抑郁均为应用β 受体阻滞剂的相对禁忌证。慢性肺源性心脏病患者可谨慎使用高度选择性β1 受体阻滞剂。
无固定狭窄的冠状动脉痉挛造成的缺血，如变异性心绞痛，不宜使用β受体阻滞剂，此时CCB 是首选药物。推荐使用无内在拟交感活性的β 受体阻滞剂。
β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，目前在住院和门诊治疗的患者中普遍未达到较为有效的治疗剂量，其使用方法应由较小剂量开始，逐渐增加，当达到上述静息心率时维持当前剂量。
硝酸酯类药物
硝酸酯类药物为内皮依赖性血管扩张剂，能够减少心肌耗氧量，改善心肌灌注，缓解心绞痛症状。硝酸酯类药物会反射性增加交感神经张力，使心率加快。因此，常联合负性心率药物如β 受体阻滞剂或非二氢吡啶类CCB 治疗慢性稳定型心绞痛（CSA）。联合用药的抗心绞痛作用优于单独用药。
舌下含服或喷雾用硝酸甘油可作为心绞痛发作时缓解症状用药，也可于运动前数分钟使用，以减少或避免心绞痛发作。
长效硝酸酯药物用于降低心绞痛发作的频率和程度，并可能增加运动耐量。长效硝酸酯类药物不适宜治疗心绞痛急性发作，而适宜慢性长期治疗。每天用药时应注意给予足够的无药间期，以减少耐药性的发生。如劳力型心绞痛患者日间服药，夜间停药，皮肤敷贴片白天敷贴，晚上除去。
《2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南》指出稳定性冠状动脉疾病药物治疗推荐使用长效硝酸酯类药物（Ⅱ a）。
硝酸酯类药物是首选抗心肌缺血的血管扩张剂，能够通过降低心脏前后负荷保护心脏；扩张冠状动脉，增加缺血区心肌供血量，缩小心肌梗死范围；降低心力衰竭发生率和心室颤动发生率。AMI早期给予硝酸甘油静脉滴注，后期需使用口服制剂如5-单硝酸异山梨酯、单硝酸异山梨酯缓释制剂等继续治疗。硝酸酯类药物还可降低SMI 发生率，缩短缺血发作的持续时间。
《硝酸酯类在心血管疾病中规范化应用的专家共识》推荐，只要存在明确的缺血客观依据，均应使用硝酸酯类药物等进行抗缺血治疗。
硝酸酯类药物可舒张侧支循环动脉，增加缺血区域的血流供应，预防和逆转冠状动脉收缩和痉挛。对于稳定性冠状动脉疾病，硝酸酯类药物的治疗目的是预防和减少缺血事件的发生，提高患者生活质量。
硝酸酯类药物通过释放外源性一氧化痰（NO），抑制血小板黏附聚集及动脉粥样硬化病变，具有抗栓、抗动脉粥样硬化的作用。
硝酸酯类药物连续应用24 小时后可发生耐药，一旦发生耐药，不仅疗效减弱或缺失，而且可能造成内皮功能损害，对预后产生不良影响，因此长期使用硝酸酯类药物必须采用偏心给药的方法，保证提供每天8 ～ 12 小时的无硝酸酯或低硝酸酯浓度。
硝酸酯类药物的不良反应包括头痛、面部潮红、心率反射性加快及低血压，上述不良反应以短效硝酸甘油更明显。第1 次舌下含服硝酸甘油时，应注意可能发生体位性低血压。使用治疗勃起功能障碍的药物——西地那非者24 小时内不可应用硝酸甘油等硝酸酯类药物，以避免引起低血压，甚至危及生命。
严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病引起的心绞痛，不宜使用硝酸酯类药物，因为硝酸酯类药物可降低心脏前负荷，减少左心室容量，进一步加重左室流出道梗阻，而严重主动脉瓣狭窄患者应用硝酸酯类药物也因前负荷的降低而进一步减少心搏出量，有发生晕厥的风险。
钙通道阻滞剂（CCB）
二氢吡啶类（硝苯地平）和非二氢吡啶类CCB（维拉帕米）同样有效，非二氢吡啶类CCB 的负性肌力效应较强。CCB 通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧量发挥缓解心绞痛的作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主的心绞痛，CCB 是一线治疗药物。
地尔硫䓬和维拉帕米能够减慢房室传导，常用于伴有心房颤动或心房扑动的心绞痛患者。这两种药物不宜用于已有严重心动过缓、高度房室传导阻滞及病态窦房结综合征的患者。
当稳定型心绞痛合并心力衰竭必须应用长效CCB 时，可选择氨氯地平或非洛地平。β 受体阻滞剂和长效CCB 联用较单药更有效。此外，两药联用时，β 受体阻滞剂还可减轻二氢吡啶类CCB引起的反射性心动过速不良反应
。非二氢吡啶类CCB 地尔硫䓬或维拉帕米可作为对β 受体阻滞剂有禁忌患者的替代治疗。但非二氢吡啶类CCB 和β 受体阻滞剂的联用能使传导阻滞和心肌收缩力的减弱更明显，需特别警惕。老年人、已有心动过缓或左室功能不良患者应避免联用。
CCB 常见的不良反应包括外周水肿、便秘、心悸、面部潮红，低血压也时有发生，其他不良反应还包括头痛、头晕、虚弱无力等。
其他治疗药物
曲美他嗪通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β 受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。
常用剂量为60 mg/d，分3 次口服。
尼可地尔是一种钾通道开放剂，其冠状动脉扩张作用与ATP 敏感性钾通道开放及鸟苷酸环化酶有关。通过双重冠状动脉扩张作用，有效扩张各级冠状动脉，尤其是冠状动脉微小血管，缓解冠状动脉痉挛，显著增加冠状动脉血流量。近年研究发现，尼可地尔开放心肌细胞线粒体上的ATP 敏感性钾通道，可以减轻缺血/ 再灌注对心肌的损伤，减少心肌水肿及梗死面积。静脉制剂对改善ACS 患者胸痛症状、降低患者住院期间心血管事件发生风险，提高患者180 天的左室射血分数均有效。
推荐使用剂量为4 ～ 6 mg/h，48 小时内持续静脉应用，根据患者症状及血流动力学决定停药时间。对稳定型心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6 mg/d，分3 次口服。
需要注意的是，正在服用具有磷酸二酯酶5 阻断作用的勃起障碍治疗剂（枸橼酸西地那非、盐酸伐地那非水合物、他达拉非）的患者禁用。
减轻症状、改善缺血的药物治疗建议
①使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作（证据水平B）；
②使用β 受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24 小时抗心肌缺血（证据水平B）；
③当不能耐受β 受体阻滞剂或β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用CCB（证据水平A）、长效硝酸酯类（证据水平C）或尼可地尔（证据水平C）作为减轻症状的治疗药物；
④当β 受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联用长效二氢吡啶类CCB 或长效硝酸酯类药物（证据水平B）；
⑤合并高血压的冠心病患者可应用长效CCB 作为初始治疗药物（证据水平B）。
当使用长效CCB 单一治疗或联合β 受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效CCB换用或加用长效硝酸酯类药物或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免发生耐药性（证据水平C）。
可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗（证据水平B）。
以上内容摘自：国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会. 冠心病合理用药指南（第2版）[J]. 中国医学前沿杂志（电子版），2018，10（6）：1-130.
【声明：以上内容仅供学习参考，如涉版权请联系删除】
指南原文请见“阅读原文”
精彩回顾（点击查看）