ISPAD指南共识｜儿童青少年营养管理指南
在糖尿病护理和综合教育中，营养饮食管理非常重要，这是糖尿病管理的基石之一，不同的国家和地域，以及不同的文化和社会经济地位，都影响和支配着人们的饮食习惯。对于年轻糖尿病患者进行营养饮食管理很有必要，个体化的营养干预和膳食计划很重要。今天小编把ISPAD关于儿童青少年营养管理的临床实践共识指南的内容分享给大家，这里面的证据来源于成年糖尿病相关数据，对于儿童糖尿病领域的营养干预以及管理和教育需要进一步的研究。
针对儿童糖尿病的饮食建议适合所有儿童以及成人，因此患儿全家都可以遵照这个建议去安排日常饮食。营养建议必须考虑到文化、种族和传统以及每一个孩子的心理需求。同样，他们的胰岛素治疗方案也需要考虑到饮食习惯和患儿的生活方式。
（1）鼓励恰当的饮食行为和健康的饮食习惯，这样有助于保持良好的社会、文化和心理状态。
（2）每日三餐饮食均衡，保证不同种类的食物摄入，必要情况下提供适量健康零食，保证必需营养素的摄入，维持健康体重，防止暴饮暴食，监测血糖将其控制在适宜范围，必要时监测胰岛素使用剂量。
（3）提供充足和适当的能量和营养摄入，以维持患儿适宜的生长、发育和健康。不要限制饮食，否则可能导致生长发育不良，营养素缺乏，从而增加患儿的社会心理负担。
（4）保持适宜的体重和腰围，尤其强调儿童和青少年进行一定量的体育锻炼。
（5）实现食物摄入、代谢需要、能量消耗和胰岛素使用之间的平衡，从而达到最佳的血糖控制。
（6）降低患者微血管和大血管并发症的风险，尤其是心血管疾病。
（7）帮助患者以促进其行为改变和积极的饮食调整。
（8）制订个性化的目标值，包括减重和较高的运动目标。
（9）运用糖尿病技术，比如持续血糖监测来帮助饮食调整期间的胰岛素调整，同时进行饮食教育。
1.能量平衡
在患者刚被诊断时，食欲旺盛，能量摄入通常很高，以此来恢复之前因为分解代谢造成的体重减轻。因此当体重恢复时减少能量摄入非常重要。糖尿病发病后的第一年是确保体重不过多增加，维持健康体重的关键时期。
➤由于年龄、生长速度、身体活动和重要的环境因素（可获得的食物种类）等因素影响，不同个人每天的能量摄入差异很大。
➤能量摄入应足以实现最佳生长并保持理想体重。
➤有必要灵活地提供食物数量，来满足不同的能源需求。
➤应定期修订膳食建议/膳食计划，以满足食欲和胰岛素治疗方案的变化并确保最佳增长。
➤胰岛素（种类和用量）应尽可能适应孩子的食欲和饮食习惯。尽量不要为了控制血糖而过分阻止孩子进食，因为这样可能影响其生长发育。
➤在青春期，能量摄入和营养需求会增加，随之胰岛素的用量也明显增加，这个阶段需要重点关注饮食紊乱和/或体重过度增加。
2. 保持健康的体重
➤能量摄入可能受食欲调节，但如果吃得太多，过多的能量摄入会导致肥胖。
➤全世界儿童肥胖的患病率正在上升。在美国、澳大利亚、德国和奥地利等进行的多国大型多中心研究评估得出1型糖尿病儿童和青少年超重的患病率已经和一般人群一样高。
➤预防和管理超重/肥胖非常关键。指导家庭食物的选择、食物份量、能量密度、餐次安排和身体活动都是必不可少的。多学科团队需要定期审查调整胰岛素用量，因为体重减轻以及身体活动量改变都需要及时调整药物，这是预防低血糖所必需的。
➤预防超重管理的重要方面为：1）绘制生长曲线，计算BMI，每三个月测量一次腰围（但是目前还没有16岁及以下儿童腰围的国际参考范围）。本指南给出的年龄在16岁及以上人群腰围范围为，女性＜80厘米、男性＜94厘米。2）由营养师定期评估膳食营养。3）保证每天至少60分钟的适度体力活动。4）调整胰岛素用量，而不是摄入额外的碳水化合物，一方面控制体重，同时也防止在体力活动中出现低血糖。5）团队成员应该就预防和适当治疗低血糖（防止过度治疗）提出一致的建议。6）审查胰岛素治疗方案，以尽量减少低血糖的发生，并避免摄入大量零食。
根据每日总能量摄入量分配常量营养素的构成比，这个针对健康儿童的推荐同样适用于儿童糖尿病患者，限制某一种常量营养素的摄入可能导致营养不良并影响其生长发育。
其中碳水化合物摄入占总能量的45%-50%（蔗糖的摄入量要适当，不应超过总能量的10%），脂肪摄入占总能量的30%-35%，其中饱和脂肪酸和反式脂肪酸总量小于总能量的10%，蛋白质摄入占总能量的15%-20%。
碳水化合物：如果按照45%供能比计算，10岁的患儿大约需要摄入170克碳水化合物，14岁患儿大约需要213克碳水化合物。除了关注其摄入量之外，还需要关注碳水化合物的质量。有益的碳水化合物来源有全谷面包和谷物、豆类、水果、蔬菜和低脂乳类（2岁以下儿童给予全脂乳）。
国际上一致认为1型糖尿病儿童和青少年不应过度限制碳水化合物，也就是不推荐低碳水化合物饮食，因为这种饮食可能对生长发育有害，同时增加心血管疾病风险。碳水化合物摄入受限，还可能增加发生低血糖的风险。
因碳水化合物引起的餐后长期效应，可以采取下列措施应对：餐前15-20分钟进行胰岛素注射，当餐适当增加蛋白质的摄入量来缓解碳水化合物对血糖的影响，同时采用低GI食物替代高GI食物，或者增加富含膳食纤维的食物摄入。另外，控制零食的摄入有助于改善餐后高血糖持续时间。
蔗糖：天然食物以及水果等自身含的蔗糖属于健康饮食的范畴（不超过总能量的10%），相比同等数量的淀粉，蔗糖对血糖的升高作用是相当的。但是应该避免添加了蔗糖的高能量密度的食物，这样会降低膳食质量。饮用含糖饮料和体重超标关系密切，另外，摄入大量含糖饮料会让餐后血糖明显升高，不利于血糖控制。在特殊场合，应该用饮食或清淡饮料（低糖的）来替代含糖饮料，对于每一个人来说，水是替代含糖饮食最好的选择。当然，蔗糖在处理低血糖时有用武之地。
膳食纤维：1岁以内的婴儿不建议给予膳食纤维，1岁以上的孩子每1000千卡能量可给予14克膳食纤维，另外一个公式如下：2岁以上的孩子每日所需膳食纤维量相当于（年龄+5）克。
脂肪：具体的供能比前文已经提到了。总脂肪摄入量已经被证明和超重与肥胖的风险相关，饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量也与心血管疾病风险增加相关。推荐地中海饮食模式，选择全麦食物，减少红肉和加工肉制品的摄入，这将有助于健康，并降低心血管疾病风险。饱和脂肪酸存在于全脂乳制品、肥肉以及富含脂肪的零食中，反式脂肪酸是植物油经过加氢固化形成的，存在于人造黄油、有些油炸食品以及饼干、蛋糕等加工食品中，应尽量避免这些食物。选择瘦肉类、鱼肉和低脂乳制品，用富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的烹调油替代人造黄油等。橄榄油、芝麻油和菜籽油中富含单不饱和脂肪酸，有益于控制血脂，并预防心血管疾病。玉米油、葵花籽油、红花油和大豆油等富含多不饱和脂肪酸，有助于取代饱和脂肪酸，降低血脂。适当选择富含n-3系列脂肪酸的深海鱼，推荐儿童每周摄入1-2次富含油脂的鱼类，总量大约为80-120克，当甘油三酯水平增加时，考虑给予n-3补充剂或者增加上述鱼类摄入量。
蛋白质：儿童每天蛋白质摄入量应该从婴儿早期的约2g / kg体重降至10岁的1g / kg体重，然后青春期后期降至0.8-0.9g/kg体重。蛋白质摄入与生长发育密切相关，所以要保证儿童和青少年的蛋白摄入量，但他们通常不需要高蛋白饮料和食品补充剂。可以增加植物蛋白质（如豆类）的摄入量，动物蛋白的来源推荐瘦肉、鱼类和低脂乳制品。如果患儿存在持续微量白蛋白尿或确诊为肾病时，需要限制蛋白质的摄入量（不超过总能量的25%），摄入量维持在该年龄推荐范围的低限比较明智，但不应该限制蛋白质摄入。
此外，该指南还对维生素、矿物质以及抗氧化营养素，以及酒精摄入、钠摄入等给出了相应的建议，更多内容请前往医脉通指南频道下载指南查阅。
医脉通编译自：
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2018 Compendium Nutritional management in children and adolescents with diabetes.Pediatr Diabetes. 2018 Jul 30.
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