早期胃癌内镜下切除，规范化管理很重要！
内镜下切除术（ Endoscopic resection） 已成为无淋巴结转移风险的早期胃癌患者的首选治疗方式。早期胃癌内镜下切除主要包括：内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）和内镜黏膜下剥离术（endoscopic submucosal dissection， ESD），并已在我国得到了广泛应用。如何开展高质量的内镜下规范化切除，以保证早期胃癌患者的良好预后，越来越受到了消化内、外科医生及病理科医生的关注。
由国内30余位消化、内镜及病理相关领域的专家，参考国内外相关指南及最新研究进展， 通过集体讨论与投票等方式，共同制定了《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见（2018，北京）》。
投票意见的推荐等级（表1）与证据等级（表2）
一、规范化的术前评估
早期胃癌内镜切除术前均应进行规范化的术前评估，以准确判断病变范围、 浸润深度和淋巴结转移情况，明确有无双/多原发癌发生，是选择合理的治疗方式的关键（推荐级别：A+占645%，A占29.0%；证据等级：中等质量） 。
二、适应证
早期胃癌内镜下切除要严格遵循适应证（推荐级别：A+占64.5% ，A占22.6%，A－占 6.5%；证据等级：高质量）。
1.绝对适应证：（1）无合并溃疡的分化型黏膜内癌（cT1a）；（2）病灶大小≤3 cm、有溃疡的分化型黏膜内癌 （cT1a）；（3）胃黏膜高级别上皮内瘤变（high-grade gastric intraepithelial neoplasia，HGIN） 。
2.扩大适应证：病灶大小≤2cm、无溃疡的未分化型黏膜内癌（cT1a）。
三、规范化的内镜下切除方法
规范化的早期胃癌内镜下切除方法，有助于提高内镜下早期胃癌治愈性切除率，降低并发症发生率（推荐级别：A+占 32.3%， A占 38.7%， A－占12.9%；证据等级：低质量） 。
1.EMR：EMR是最早应用于早期胃癌的内镜下治疗方法。EMR主要适用于无溃疡性改变，且拟切除黏膜直径≤2 cm 的病变。EMR治疗早期胃癌的整块切除率 42.1%～77.7% ，完全切除率 41.0%～75.7%。
EMR操作方法可归为两大类：
（1） 非吸引法：黏膜下注射-圈套切除法、黏膜下注射-预切-切除法等；
（2） 吸引法：透明帽法和套扎器法。各种EMR方法的操作步骤基本相同，简要介绍为：
①明确病变边界，必要时标记；
②黏膜下注射：病变周围分多点行黏膜下注射，使病变充分抬举。一般按照先远侧后近侧的顺序，对于较小病变可在病变中央直接进针注射；
③病变切除：可采用圈套器、 套扎器、 或透明帽及专用圈套器等，完全切除病变黏膜。
④创面处理：根据切除后创面情况，必要时使用电凝钳、氩气刀（argon plasma coagulation， APC） 或金属夹等处理创面。临床上，可根据病变特点、设备或附件易获性、操作者经验以及卫生经济学等，选择不同EMR操作方法。
2.ESD：ESD 是在EMR基础上发展起来的技术，已成为内镜下治疗早期胃癌的标准治疗方式。
其具体操作步骤为：
（1） 环周标记：通过染色或放大内镜等，明确病变边界，距离病变边界约3～5 mm处，使用电刀或 APC 等进行电凝标记，两个标记点间隔约2 mm；
（2） 黏膜下注射：按先远侧后近侧的顺序，于病变周围分多点行黏膜下注射，使黏膜层与固有肌层分离，病变充分抬举；
（3） 环形切开：病变充分抬举后，使用电刀沿标记点外约3 mm 处，环周切开病变黏膜。一般由远端开始切开，过程中一旦出现出血，冲洗以明确出血点，后使用电刀或电凝钳止血；
（4） 黏膜下剥离：使用电刀于病变下方行黏膜下剥离，直至完全剥离病变。过程中，及时进行黏膜下注射以保证黏膜下抬举充分，同时电刀或电凝钳及时处理暴露的血管。此外，在剥离过程中，采用钛夹联合丝线等牵引技巧，可有助于改善黏膜下剥离视野，降低 ESD 操作难度，提高手术效率；
（5） 创面处理：使用电凝钳或 APC 等对创面，尤其是切缘周围暴露血管进行充分电凝处理，必要时可喷洒生物蛋白胶、黏膜保护剂等保护创面。
3.内镜黏膜下隧道剥离术（ endoscopicsubmucosal tunnel dissection，ESTD）：ESTD 是消化内镜隧道技术（ Digestive endoscopic tunnel technique，DETT） 的分支之一，是通过建立黏膜下隧道，完整切除消化道早癌的新方法，主要适用于切除病变横径≥3 cm 的大面积早期胃癌，贲门部、胃体小弯侧和胃窦大弯侧是比较合适的操作部位。
ESTD的标准操作步骤：
（1） 环周标记；
（2） 黏膜下注射；
（3） 黏膜切开：按照先肛侧后口侧的顺序，使用电刀沿着标记切开肛侧及口侧黏膜，约 1.5～2.0 cm；
（4）隧道建立：从口侧开口处行黏膜下剥离，边注射、边剥离，建立一条由口侧开口至肛侧开口的黏膜下隧道。建立隧道过程中注意观察两侧标记点，并保证隧道建立方向同病变形态及走形一致，避免黏膜的过多剥离；
（5） 病变切除：电刀沿边界同步切开两侧黏膜，直至病变完整切除；
（6）创面处理。
四、规范化的术后管理
1.一般治疗：术后应根据术中情况如创面大小等，从禁食水逐渐过渡饮食，直至恢复正常饮食。期间应密切观察生命体征及腹部体征，监测血、便常规等，必要时行腹部影像学检查。
2.质子泵抑制剂的应用：术后预防出血和促进人工溃疡愈合首选质子泵抑制 剂（ proton pump inhibitors，PPIs） （推荐级别：A+占45.2%，A占45.2% ，A－占9.6%；证据等级：中等质量） 。
3.围手术期抗生素的应用：早期胃癌内镜下切除围手术期，不推荐常规预防性使用抗生素。（推荐级别：A+占25.8%，A占41.9% ，A－占25.8%；证据等级：低质量）
4.H.polyri的根除：早期胃癌患者合并H.polyri感染，术后应及时行 H.polyri根除治疗（推荐级别：A+占12.9%，A占54.8%，A－占 29.0%；证据等级：中等质量）。
摘自：北京市科委重大项目《早期胃癌治疗规范研究》 专家组. 《早期胃癌内镜下规范化切除的专家共识意见（2018，北京）》.中华胃肠内镜电子杂志.2018.5(2).
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