预防糖尿病患者的心血管疾病，千万不要忽视这一点
2型糖尿病是心血管疾病的高危人群，除了降糖之外，血脂管理也很重要。关于这一话题需要大家了解如下内容。
2型糖尿病以心血管疾病的患病风险与死亡风险增加为主要特征，美国心脏病协会（AHA）声明提到“糖尿病是一种心血管疾病”，大约65%的2型糖尿病患者的死亡与冠心病（CAD）或中风有关，糖尿病本身还会增加颈动脉粥样硬化的风险。纪立农教授团队的调查研究结果显示，中国2型糖尿病患者中，70%伴有心血管疾病或伴有严重危险因素。也就是说，对于糖尿病患者来说，预防心血管疾病非常重要，那么除了血糖之外，不容忽视的便是血脂管理。
有的糖尿病患者血糖并不是很高，通过生活方式干预就可以让血糖控制达标，而他们的血脂情况却不容乐观，存在超标的情况，而且生活方式控制之后仍不达标，这时就会出现在内分泌科就诊的糖尿病患者，处方中只有降脂药，而没有降糖药的情况。其实，调脂治疗在2型糖尿病患者糖尿病管理中一直拥有重要的地位，调脂治疗能为糖尿病患者带来心血管获益。那么，对于糖尿病患者来说，调脂治疗有哪些注意事项呢。
2型糖尿病患者的血脂谱以混合型血脂异常多见，常见的血脂异常是甘油三酯升高及HDL-C降低，总胆固醇水平和LDL-C正常或轻度升高，且LDL-C发生质变，小而致密的低密度脂蛋白胆固醇水平升高。LDL-C是ASCVD最重要的危险因素，在动脉粥样硬化形成过程中扮演重要角色，他汀类药物主要通过有效降低LDL-C发挥防治ASCVD的作用。中国2型糖尿病防治指南（2017版）中指出：推荐降低LDL-C作为首要目标，非-HDL-C作为次要目标（A）。
2型糖尿病患者的血脂管理中最重要的是LDL-C，这是糖尿病患者心血管风险的重要靶点。当然，所有的2型糖尿病合并血脂异常的患者均应进行生活方式干预，如果干预
安全性：在2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）中提到，目前中国人群缺乏高剂量他汀使用的循证医学证据。临床医生处于安全性和药物疗效的综合考虑，给予的他汀药物剂量多相当于辛伐他汀的20-40mg。另外，中国人群对高剂量他汀的耐受性差。心脏保护研究2：治疗高密度脂蛋白以降低血管事件发生率发现，中国患者应用高剂量他汀时肝酶升高和肌痛发生率都明显高于欧洲患者。因此，血脂异常防治专家建议不推荐高剂量他汀治疗。
成本效益：在4S研究中，应用辛伐他汀使糖尿病患者的冠心病事件减少了55%。HPS研究证实，每日辛伐他汀40 mg使糖尿病患者5年发生主要冠状动脉事件的风险下降26%，卒中发生风险降低24%，血运重建发生风险降低17%。辛伐他汀也是目前唯一列入国家医保（2017年版）的甲类药物，此外，纳入医保的乙类他汀类药物有：阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀和瑞舒伐他汀。
中等强度他汀剂量是多少：糖尿病防治指南中提到，降脂治疗起始宜应用低、中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（B）。那么，中等强度他汀剂量应该是多少，详见表1。
表1 中等强度他汀药物每日剂量
如果转换成高强度降脂，他汀用药剂量则为阿托伐他汀40-80 mg/d、瑞舒伐他汀20-40 mg/d。
对于糖尿病患者来说，血脂控制目标更加严格，根据糖尿病患者是否伴有心血管疾病病史，年龄以及糖尿病病史给患者进行心血管危险程度分级，不同的级别血脂控制目标不同。
2型糖尿病防治指南（2017）中明确了糖尿病合并血脂异常的危险分层，极高危、高危和中危对应不同的血脂控制目标。极高危：有明确动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）病史。高危：无ASCVD病史，年龄≥40岁或糖尿病史＞10年，合并一项ASCVD危险因素，或伴多项ASCVD危险因素者。中危：即无ASCVD病史及相关危险因素，年龄＜40岁或糖尿病史＜10年。根据动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险度高低，推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值，详细目标如表2。
表2 糖尿病患者降脂目标
如果患者的LDL-C基线值较高，现有调脂药物标准治疗3个月后，难以使LDL-C降至所需目标值，则可考虑将LDL-C至少降低50%作为替代目标（B）。部分极高危患者LDL-C基线值已在基本目标值以内，这时可以将其LDL-C从基线值降低30%左右（A）。
若出现他汀类药物不耐受情况，可换用另一种他汀类药物，减低剂量或给药频次或加用非他汀类的降LDL-C药物依折麦布。若血脂未达预期目标，则在强化生活方式干预的同时，合用胆固醇吸收抑制剂依折麦布或PCSK抑制剂。
中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识（2017版）中提到：如果患者TG＞5. 6 mmol/ L 时，可在生活方式干预的基础上首选降TG 药物治疗（如贝特类，或高纯度鱼油），以减少发生急性胰腺炎的风险（推荐；C级证据）。经过中等强度的他汀类药物治疗后非HDL-C仍不达标者，特别是TG≥2. 3mmol/L，可在他汀类药物治疗基础上加用贝特类药物。
2型糖尿病患者血脂异常者的调脂治疗在血脂达标后，仍需长期维持治疗（推荐；A级证据）。已有证据表明，长期调脂治疗可给患者带来更大的获益。由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，如T2DM患者发生了急性冠状动脉综合征（ACS）事件后，他汀类药物强化治疗应至少坚持2年，此后用有效剂量长期治疗。
大多数患者对他汀类的耐受性良好，但也需要当心他汀药物引起的不良反应。在服用他汀类药物期间出现肌肉不适或无力症状以及排褐色尿时，应及时监测肌酸激酶（CK），注意排除甲状腺功能低下、过度运动等导致的肌肉症状和/或肌酶升高。如果发生或高度怀疑肌炎，应立即停止他汀治疗。此外，有极少数患者在服用他汀药物过程中出现肝脏转氨酶（比如ALT、AST）升高，且呈剂量依赖性。所以在给患者进行他汀治疗前和开始治疗后4-8周需要复查肝功能，如果没有异常，逐渐调整为6-12个月复查1次，如果AST或ALT超出3倍正常上限值，应暂停给药，且仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。对于轻度肝酶升高小于正常值上限2.5倍并不是治疗的禁忌证，患者可以继续服用他汀，部分患者升高的ALT可能会自行下降。
参考文献
[1] 中华医学会内分泌学分会脂代谢学组. 中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J]. 中华内分泌代谢杂志, 2017, 33(11).
[2] 中国医师协会全科医师分会. 2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识(基层版)[J]. 中国糖尿病杂志, 2017(12):736-739.
[3] 贾伟平. 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J]. 中华医学会糖尿病学分会, 2017.