共识易览｜终末期肝病合并感染的诊治
终末期肝病（ESLD）合并感染时病死率增加。感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生，亦是ESLD发展过程中最易出现的并发症之一。
中华医学会感染病学分会组织相关专家制定《终末期肝病合并感染诊治专家共识》，旨在指导并提高临床医务工作者对ESLD合并感染的综合诊治能力。
推荐意见1：建议有条件的医疗机构建立院内病原体监测体系，明确本医疗机构的优势病原株和耐药情况，指导经验性抗菌药物的选择。
推荐意见2：监测ESLD患者SIRS、CARS和MARS的病理生理状态，有助于预判感染的发生和消长。
推荐意见3: ESLD合并各部位感染的临床表现常不典型，须仔细问诊和体格检查，进行早期诊断。
推荐意见4：ESLD合并感染的诊断需综合评估高危因素、症状和体征、实验室检查、影像学检查以及病原学检测做出诊断，及时送检各种组织、体液、血液等标本是诊断的重点。
推荐意见5：
基础支持治疗
营养支持治疗和抗炎保肝治疗可降低ESLD患者发生感染的风险，促进感染的消除。
ESLD合并感染患者可酌情使用白蛋白、丙种球蛋白、胸腺肽α1。
ESLD合并重症感染患者使用糖皮质激素需权衡利弊，谨慎使用。
HBV相关的ESLD患者，无论HBV DNA水平高低，均应尽早开始抗病毒治疗，建议选择恩替卡韦或替诺福韦，使用替诺福韦需密切关注患者肾功能改变。HCV相关的ESLD患者，应根据肝肾功能状况以及合并用药的药物之间相互作用选择合适的DAA治疗方案。
抗感染治疗
ESLD合并腹腔感染的经验性抗感染治疗方案见表1。对于确诊SBP的患者，在全身抗感染基础上，腹腔给药方案可提高局部药物浓度，有助于控制感染。
ESLD合并肺部感染的经验性抗感染治疗方案见表2。
ESLD合并胆道感染的经验性抗感染治疗方案见表3。
ESLD合并泌尿道感染的经验性抗感染治疗方案见表4。
ESLD合并血流感染须区分继发性血流感染和原发性血流感染。继发性血流感染须评估感染原发病灶，给予经验性抗感染治疗。导管相关性血流感染，须尽快去除导管，根据导管存在部位确定经验性抗感染治疗方案。
ESLD合并皮肤软组织感染的经验性抗感染治疗方案见表5。
ESLD合并胃肠道感染的经验性抗感染治疗方案见表6。
ESLD合并感染抗菌药物的使用原则：对于ESLD患者，β-内酰胺类（青霉素类、大部分头孢菌素、碳青霉烯类）、氨基糖苷类、部分喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）、糖肽类抗菌药物对肝脏损伤小，宜优先选用。
ESLD合并侵袭性真菌感染
ESLD合并侵袭性真菌感染抗真菌治疗应高度关注抗真菌药物的安全性，做到积极治疗，权衡利弊，慎重选择，密切监测。
棘白菌素类抗真菌药物对肝脏损伤小，对于敏感真菌应首先考虑使用。三唑类药物（氟康唑、伏立康唑等）应根据肝功能情况减量使用，并密切监测肝功能。两性霉素B类需谨慎使用。
ESLD合并感染肠道微生态治疗
益生菌、合生元是ESLD合并感染的有效辅助治疗方法。
粪菌移植以及肠道选择性脱污染治疗可有效降低SBP发生风险。
ESLD合并感染的血液净化治疗
血液净化能够有效清除ESLD合并感染患者炎症介质和毒素，稳定内环境，促进免疫功能重建，酌情选择人工肝等血液净化系统治疗。
（1）积极治疗原发病，改善肝脏功能。
（2）强调支持治疗。加强营养支持，稳定内环境，维护肠道正常菌群，改善机体免疫状态。
（3）重视早期诊断。ESLD合并感染早期表现多不典型，仔细评价患者病情变化，及时留取标本送检病原体检查，力争做到早诊断、早治疗。
（4）合理应用抗感染药物。严格掌握抗感染药物使用和停药的指征、剂量及疗程，应尽可能根据药敏试验结果或医院感染监控结果选用抗菌药物。预防性及联合应用抗菌药物应严格掌握适应证。预防性使用抗菌药物遵循足量、短程原则。勿滥用激素等免疫抑制剂。
（5）多环节控制医院感染的发生，如定期病房的消毒和空气通风、加强医务人员手卫生、严格掌握侵袭性操作的指征、加强口腔护理等措施。
以上内容摘自：中华医学会感染病学分会．终末期肝病合并感染诊治专家共识［J］.临床肝胆病杂志.2018.34(9):1862-1872.
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