2018中国心力衰竭诊断和治疗指南正式发布，精彩亮点抢先看！

10月12日，《2018中国心力衰竭诊断和治疗指南》在第二十九届长城国际心脏病学会议上正式发布，为中国心衰诊疗标准化、规范化奠定坚实基础，翻开我国心衰整体防控的“新篇章”。新版指南刊登在《中华心血管病杂志》2018年10月第46卷第10期。沈阳军区总医院韩雅玲院士、北京医院杨杰孚教授、中国医学科学院阜外医院张健教授等专家出席了本次发布会。

新指南的亮点

1. 明确提出了心衰新的分型

明确提出射血分数降低的心衰（HFrEF）、射血分数中间值的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）的诊断标准。

表1  心力衰竭的分类和诊断标准

新指南推荐，对于HFrEF患者，应尽早给予由大量随机对照临床试验证实的可改善预后的治疗；对于HFpEF患者，应针对症状、心血管基础疾病和合并症、心血管危险因素，采取综合性治疗手段。HFmrEF的临床特征、病理生理学特点和治疗策略还需进一步研究。

2. 明确提出了慢性心衰的诊断流程

首先，根据病史、体格检查、心电图、胸片判断有无心衰的可能性。然后，通过利钠肽检测和超声心动图明确是否存在心衰，接下来进一步确定心衰的病因和诱因。最后，还需评估病情的严重程度及预后，以及是否存在并发症及合并症。

图1  慢性心衰的诊断流程

3. 新增心衰的预防

新指南建议对所有患者进行临床评估以识别心衰危险因素，根据目前现行的相关指南，干预生活方式，控制心衰危险因素，对无症状左心室收缩功能异常的患者推荐使用ACEI和β受体阻滞剂，以预防或延缓心衰的发生发展、改善其预后。

4. 推荐血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）

对于HFrEF患者推荐应用ACEI（I，A）或ARB（I，A）或ARNI（I，B）抑制肾素-血管紧张素系统，可联合应用β受体阻滞剂，对于特定患者还可联合应用醛固酮受体拮抗剂，以降低心衰的发病率和死亡率。所有HFrEF患者均应使用ACEI，除非有禁忌证或不能耐受（I，A）。

适应证：对于NYHA心功能II~III级、有症状的HFrEF患者，若能耐受ACEI/ARB，推荐以ARNI替代ACEI/ARB，以进一步降低心衰的发病率及死亡率（I，B）。

禁忌证：（1）有血管神经性水肿病史；（2）双肾动脉严重狭窄；（3）妊娠妇女、哺乳期妇女；（4）重度肝损害（Child-Pugh分级C级），胆汁性肝硬化和胆汁淤积；（5）已知对ARB或ARNI过敏。

以下情况者慎用：（1）血肌酐＞221 μmol/L（2.5 mg/dl）或eGFR＜30 ml·ml-1·1.73m-2；（2）血钾＞5.4 mmol/L；（3）症状性低血压（收缩压＜95 mmHg）。

5. 更新了慢性HFrEF患者治疗流程

新指南对慢性HFrEF治疗流程进行了优化，对所有新诊断的HFrEF患者应尽早使用ACEI/ARB和β受体阻滞剂（除非有禁忌证或不能耐受），并逐渐递加剂量，分别达到目标剂量或最大耐受剂量。

图2  慢性HFrEF患者的治疗流程

表2  慢性HFrEF患者药物治疗推荐

6. 修订了CRT在心衰患者中的应用

本指南首次提出了希氏束起搏（HBP）可以作为CRT的另一种方法。

充分的证据表明，心衰患者在药物优化治疗至少3个月后仍存在以下情况，应进行CRT治疗，以改善症状及降低病死率：

（1）窦性心律，QRS时限≥150 ms，左束支传导阻滞（LBBB），LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，A）；

（2）窦性心律，QRS时限≥150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIa，B）；

（3）窦性心律，QRS时限130~149 ms，LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（I，B）；

（4）窦性心律，130 ms≤QRS时限＜150 ms，非LBBB，LVEF≤35%的症状性心衰患者（IIb，B）；

（5）需要高比例（＞40%）心室起搏的HFrEF患者（I，A）；

（6）对于QRS时限≥130 ms，LVEF≤35%的房颤患者，如果心室率难控制，为确保双心室起搏可行房室结消融（IIa，B）；

（7）已植入起搏器或ICD的HFrEF患者，心功能恶化伴高比例右心室起搏，可考虑升级到CRT（IIb，B）。

7. 更新了急性心衰的治疗流程

新指南强调应尽量缩短确诊及开始治疗的时间：

（1）在急性心衰的早期阶段，如果患者存在心源性休克或呼吸衰竭，需尽早给予循环支持和/或通气支持；

（2）应迅速识别威胁生命的心衰病因（ACS、高血压急症、心律失常、急性机械并发症、急性肺栓塞等），并给予相关指南推荐的针对性治疗；

（3）根据新的急性心衰临床分类（分类的依据为有无淤血表现和外周组织灌注情况）选择最优化的治疗策略。

图3  急性左心衰的治疗流程

图4  急性右心衰的治疗流程

新指南的中国特色

1. 洋地黄类药物的推荐

地高辛治疗可改善心衰患者的症状和运动耐量，荟萃分析显示心衰患者长期使用地高辛治疗对死亡率的影响是中性的，但可降低住院风险。2016年ESC心衰指南中洋地黄类药物降为IIb类推荐。

经指南撰写组专家反复讨论，考虑到我国不同地区医疗资源的显著差异和使用地高辛的现状，仍按照2014年心衰指南，对地高辛维持IIa类推荐，对经利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂治疗后仍持续有症状的HFrEF患者可考虑使用。

适应证：应用利尿剂、ACEI/ARB/ARNI、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂，仍持续有症状的HFrEF患者（IIa，B）。

禁忌证：（1）病态窦房结综合征、二度及以上房室传导阻滞患者；（2）心肌梗死急性期（＜24 h），尤其是有进行性心肌缺血者；（3）预激综合征伴房颤或心房扑动；（4）梗阻性肥厚型心肌病。

应用方法：地高辛0.125~0.25 mg/d，老年、肾功能受损者、低体重患者可0.125 mg，1次/d或隔天1次，应监测地高辛血药浓度，建议维持在0.5~0.9 μg/L。

2. 有关β受体阻滞剂的推荐

新指南要求使用β受体阻滞剂要逐渐达到指南推荐的目标剂量或最大耐受剂量。

在广泛征求专家意见的基础上，新指南首次将静息心率降至60次/min左右的剂量作为β受体阻滞剂的目标剂量或最大耐受剂量。

3. 优化心衰的管理

新指南强调心衰患者的管理应遵循心衰指南及相关指南，需多学科合作，以患者为中心，优化心衰管理流程，进行有计划的长期随访，给予患者运动康复、生活方式的干预、健康教育、精神心理支持、社会支持等，提高患者的自我管理能力，从而改善患者的生活质量、延缓疾病的恶化、降低再住院率。

4. 关注老年心衰患者

新指南对老年心衰患者的诊断、治疗的特殊性进行了介绍。治疗既强调以指南为导向，也要注意个体化。

老年心衰患者诊断和评估的特殊性：（1）不典型症状更为多见，更易发生肺水肿、低氧血症及重要器官灌注不足；（2）以HFpEF多见（40%~80%），常合并冠心病，但临床上易误诊和漏诊；（3）多病因共存，合并症多；（4）胸片、超声心动图、血BNP水平在老年心衰诊断中特异性降低。

老年心衰患者治疗的特殊性：（1）循证医学证据较为缺乏，尤其是非药物治疗；（2）易发生电解质及酸碱平衡紊乱；（3）合并用药多，易发生药物相互作用和不良反应；（4）衰弱在老年心衰患者中很普遍，相关心衰指南（包括本指南）推荐的药物对于衰弱老年人获益尚不明确；（5）高龄老年人面临预期寿命缩短、手术风险增加等问题，选择非药物治疗需严格掌握适应证，仔细评估风险收益比；（6）老年患者面临更多的经济、社会问题，就医和随访难度大。

5. 高原心脏病

我国高原幅员辽阔，人口众多，因此在新指南中加入高原心脏病，有助于促进临床医生会其诊疗和开展相关研究。

高原心脏病包括高原肺水肿（HAPE）和慢性高原心脏病。HAPE是由于快速进入高原或从高原进入更高海拔地区，肺动脉压突然升高，肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞受损、通透性增加，液体漏至肺间质和/或肺泡，严重时危及生命的高原地区特发病。

HAPE治疗措施包括转运到低海拔地区、坐位、吸氧（使SpO2＞90%）。如果无条件转运，可使用便携式高压氧仓。药物治疗包括解痉平喘、糖皮质激素、利尿剂、硝苯地平缓释片、β2受体激动剂，必要时可进行气管插管和呼吸机辅助呼吸、血液超滤等。

慢性高原心脏病是由慢性低压低氧引起的肺组织结构和功能异常，肺血管阻力增加，右心扩张、肥大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。确诊后应尽快将患者下送至平原。一般治疗包括吸氧、控制呼吸道感染、纠正右心衰竭。针对高原肺动脉高压的药物治疗，临床大多参考肺高血压的治疗药物。

6. 中国证据

新指南制定过程中检索和评估了中国心衰研究的相关证据，引用了中国相关文章35篇，占总文献的21%。

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