罕见浆细胞病，2018欧洲诊治建议看这里！
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新药在多发性骨髓瘤及相关浆细胞病（PCD）治疗中的应用，改变了该类疾病治疗方法，也改善了患者的预后。不同于多发性骨髓瘤（MM），PCD的临床类型多样，华氏巨球蛋白血症（WM）、原发性系统性淀粉样变性、单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）、POEM综合征以及原发性浆细胞白血病（PPCL）都属于PCD范畴。欧洲骨髓瘤网络（EMN）针对这些疾病的诊断和管理提出了实用性建议。
华氏巨球蛋白血症（WM）
骨髓活检及免疫分型研究可用于WM患者的诊断。评估肿瘤负荷和治疗反应可进行血清免疫电泳，免疫球蛋白测定，骨盆、腹部、胸部以及颈部CT检查，冷凝集素以及冷球蛋白测定。
1）开始治疗的临床指征
反复发热，夜间盗汗，体重减轻以及疲劳
出现淋巴结病的症状或淋巴结体积增大（最大直径≥5cm）
高粘血症
肝脏和/或脾脏肿大
器官肿大和/或器官或组织浸润
WM导致周围神经病变
2）开始治疗的实验室指征
症状性冷球蛋白血症
冷凝集素贫血
免疫溶血性贫血和/或血小板减少症
与WM相关的淀粉样变性
与WM相关的肾病
血红蛋白≤ 10 g/dl
血小板计数＜100×109／L
利妥昔单抗单药疗法可考虑用于继发于WM的免疫紊乱的患者或不能耐受化疗的虚弱患者（1B）。由于IgM耀斑事件风险导致的高IgM水平进行血浆置换的患者应避免使用或停用利妥昔单抗。
联合化疗方案：利妥昔单抗联合环磷酰胺和地塞米松（1B）,利妥昔单抗联合苯达莫司汀（1B）以及硼替佐米联合利妥昔单抗和地塞米松（1B）可提供毒性可耐受的持久性治疗反应，推荐在多数患者中应用。
对于需要快速控制疾病的高危或高黏血症患者，首选硼替佐米，核苷类似物为基础治疗方案或苯达莫司汀为基础的方案，而对于副蛋白相关神经病变患者则应避免应用硼替佐米（1B）。
对于老年患者，DRC（利妥昔单抗+地塞米松+环磷酰胺）方案或口服氟达拉滨应作为治疗选择（1A）。
对于未接受任何治疗以及复发患者，依鲁替尼是一种有效的治疗选择（1B），但不建议用于MYD88WT患者（1A）。对于复发/难治性疾病以及利妥昔单抗不耐受的患者可考虑使用奥法木单抗（1B）。
自体干细胞移植（ASCT）仍是高危患者的一种治疗选择，但是相关的可用数据非常有限（1B）。
伊维莫司只适用于多重治疗后无反应的患者（1B）。
对于经治患者需要治疗的，可以考虑表1中列出的任意用于初治患者的治疗方案。
表1 经治WM患者的管理建议 |
免疫调节药物(IMiDs)和同种异体干细胞移植治疗只适用于临床试验（1C），强烈建议WM患者参加临床试验。
轻链（AL）淀粉样变性
诊断需经组织活检证实淀粉样蛋白沉积。腹部脂肪比较敏感；当结果为阴性时，应进行唾液腺或受累器官活检。
淀粉样蛋白需经光镜，免疫组化，免疫电镜或质朴分析确定分型。
影像学检查以及心脏生物标志物对于评估心脏受累非常重要。
肾脏受累可进行24h尿液收集和尿液免疫固定。
如果碱性磷酸酶升高提示肝脏受累则进行腹部CT扫描或超声检查。
评估浆细胞克隆和淀粉样轻链需进行骨髓活检，血清免疫固定以及游离轻链（FLCs）检测。
由于淀粉样变性独特的疾病特征，EMN专家组建议采用一种风险适应的方法，包括剂量调整、治疗计划变动以及对血液学以及器官应答进行严密监测。
对于每个Mayo分期低危患者，符合移植条件的，如果骨髓浸润＞10%，考虑应用VCD（硼替佐米+环磷酰胺+地塞米松）方案诱导，随后进行自体干细胞移植/大剂量马法兰（ASCT/HDM）治疗（1B）。如果治疗应答低于完全缓解（CR）,考虑ASCT后应用硼替佐米（1B）。
对于中间风险患者，存在神经病变或t(11;14)的考虑应用马法兰/地塞米松（MDex）；存在1q21或肾功能衰竭的考虑应用VCD方案（1B）。
对于受累轻链和非受累轻链差值（dFLC）高的患者，硼替佐米+马法兰+地塞米松（BMDex）为最有效的治疗选择（1B）。
对于高危患者，强烈推荐基于硼替佐米的治疗方案并调整剂量(1B)。
对于未用过蛋白酶抑制剂（PI）的复发性/难治性患者，考虑应用硼替佐米和伊沙佐米，对于PI难治性患者，则考虑应用免疫调节剂（IMiDs），达雷木单抗和苯达莫司汀。
对于未用过烷化剂的患者考虑应用马法兰/地塞米松（MDex）或者如果符合条件可进行ASCT治疗。如果一线治疗获益，则可重复进行。遗憾的是，大多数可用的数据是基于回顾性病例研究，因此，鼓励AL患者参加临床试验并转诊至专业治疗中心。
单克隆免疫球蛋白沉积病（MIDD）
当高度怀疑MIDD时（其他原因无法解释的单克隆副蛋白和肾病患者）可进行肾脏活检。
进行诊断和评估治疗反应时需进行骨髓抽吸活检，免疫血清，尿免疫电泳以及 FLCs检测。
以硼替佐米为基础的治疗方案被认为是MIDD的一线以及复发/难治性疾病的标准治疗方法(1B)。符合移植治疗条件的患者考虑进行ASCT/HDM 治疗（1B）。
对于复发/难治性患者考虑三重组合治疗（1C）。治疗目标是达到非常好的部分缓解(VGPR)以及稳定的肾功能或肾功能改善。
POEMS综合征
髂嵴骨髓穿刺活检，腹、盆腔CT扫描，全身X线以及FDG-PET检查，肺功能检测，心脏超声检查，内分泌功能检测，血清VEGF水平测定，血清/尿免疫固定电泳，FLCs检测用以评估存在POEMS的主要标准和次要标准。
对于髂嵴骨髓穿刺活检阴性的患者，首选放射治疗。对于转移性疾病患者，考虑Rd方案（来那度胺+地塞米松)或MDex方案（1A）。
符合移植条件的患者应进行ASCT治疗（1A）。
由于基于硼替佐米或沙利度胺的治疗方案增加了先前存在神经病变患者恶化的风险，应避免应用（1B）。
对于复发/难治性疾病，应用一线治疗药物进行再次治疗可作为一种治疗选择（1B）。
原发性浆细胞白血病（PPCL）
PPCL的诊断检查以及分期与多发性骨髓瘤（MM）相同；需要进行外周血分析以检测循环浆细胞（PC）计数以及PET-CT检查确定可能的髓外病变。
目前没有明确的PPCL治疗指南。
PPCL的治疗应立即进程，初始以PI和以IMID为基础的三联治疗作为诱导，进行短期无间隔治疗（1B）。
所有患者在治疗期间需预防肿瘤溶解综合征并进行预防性抗感染治疗，可以联合双磷酸盐。
对于中枢神经系统（CNS）浸润高危（例如WBC计数增高）患者考虑进行鞘内预防。接受IMIDs治疗的患者应进行血栓预防。
在诱导治疗后，治疗方法包括在所有符合条件的患者中进行双重ASCT治疗，巩固以及维持治疗（1B）。
符合条件的患者考虑进行一线同种异体干细胞移植治疗（1B）。
专家组建议老年，不符合移植条件的患者，应该进行连续治疗，直到维持治疗应答或出现明显毒性反应。
对于高龄和/或虚弱患者，应依据药物疗效和耐受性采取个体化治疗方案，目的是尽可能长地维持患者接受治疗的时间。
对于复发/难治性PPCL，考虑应用之前未用过的药物，支持应用来那度胺或泊马度胺+地塞米松和卡非佐米或单克隆抗体（达雷木单抗或埃罗妥珠单抗）（专家共识）。
对于复发的符合移植条件的敏感性疾病患者在挽救性治疗后建议进行同种异体干细胞移植（Allo-SCT）治疗（1B）。
摘译自：Gavriatopoulou M,Musto P.et al.European myeloma network recommendations on diagnosis and management of patients with rare plasma cell dyscrasias. Leukemia. 2018 Sep;32(9):1883-1898.
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