2018版AHA胆固醇管理指南新鲜出炉，推荐要点一览！

当地时间11月10日，在美国芝加哥举办的2018年美国心脏协会（AHA 2018）科学会议上发布了新版胆固醇管理指南（以下简称“新指南”），新指南全文同步刊登在JAHA、Circulation和JACC上。

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新指南是在2013版基础上进行的更新，主要强调了对心血管疾病（CVD）高危人群进行更加个体化的风险评估和新型降胆固醇药物的选择。

AHA主席Ivor Benjamin博士指出，新指南强调了健康生活、改善生活方式和预防的重要性。任何年龄的人胆固醇升高都会增加心血管风险，这也就是为什么即使在年轻的时候，人们也应遵循心脏健康（heart-heathy）的生活方式，理解并保持健康的胆固醇水平。

在美国，每三个成年人中就有一人的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高，LDL-C被认为是“坏”胆固醇，因为它会导致斑块形成和动脉狭窄。大约9460万或39.7％美国成年人的总胆固醇≥200 mg/dL；而研究表明，LDL-C≤100 mg/dL的人，心脏病和卒中发生率较低，这支持了“越低越好”的理念。

ACC主席Michael Valentine博士指出，高胆固醇治疗不是一刀切，新指南强调了个体化治疗的重要性。在过去的五年中，我们更多地了解了新的治疗方案，以及哪些患者可以从中受益。通过为临床医生提供治疗路线图和工具，可以帮助医生让患者了解和管理自己的风险，并让患者过上更加长寿和健康的生活。

2013年指南中引入的风险计算器仍然是有助于医生确定患者10年CVD风险的重要工具。由于计算器使用的是基于人群的公式，新指南鼓励医生与患者讨论“风险增强因素（risk-enhancing factors）”，以便为个人风险提供更个体化的视角。风险增强因素包括：家族史和种族，以及某些健康状况，如代谢综合征、慢性肾病、慢性炎症、过早绝经或先兆子痫和高水平的脂质生物标志物。这些因素可以决定患者需要接受哪些治疗。

在一级和二级预防中，当高胆固醇不能通过饮食或运动来控制时，一线治疗通常是他汀类药物。长期以来，他汀已被证明可安全有效地降低LDL-C水平和CVD风险。

对于已经患有心脏病或卒中，合并其他高危因素，并且他汀治疗未能充分降低LDL-C水平的患者，新指南建议可以在他汀治疗基础上选用其他降低胆固醇的药物。对于这些患者，除了他汀以外，指南还建议使用依折麦布。如果该组合不能充分降低LDL-C水平，可以加用PCSK9抑制剂，特别是极高风险者。对于遗传因素导致LDL-C水平极高的患者，也可以在一级预防中考虑这种方法。

新指南中关于胆固醇管理的建议，总结如下：

1. 强调所有人都应在整个生命过程中保持心脏健康的生活方式。健康的生活方式可以降低所有年龄段的动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险。对于年轻人来说，健康的生活方式可以延缓风险因素的发展，这是降低ASCVD风险的基础。在20~39岁的年轻人中，终身风险评估有助于临床医生与患者间的风险讨论（参见第6条），并强调努力改善生活方式。对所有年龄段的人来说，生活方式治疗是代谢综合征的主要干预措施。

图1  ASCVD一级预防

2. 在临床ASCVD患者中，使用高强度他汀治疗或最大耐受剂量的他汀治疗以降低LDL-C。LDL-C水平越低，后续风险降低幅度就越大。使用最大耐受剂量的他汀将LDL-C水平降低≥50％。

表1  高强度、中等强度和低强度他汀治疗

图2  ASCVD二级预防

3. 对于极高风险的ASCVD患者，使用70 mg/dL（1.8 mmol/L）的LDL-C阈值来考量是否在他汀治疗基础上加用非他汀类药物。极高风险包括：多个严重ASCVD事件史或1个严重ASCVD事件史和多个高风险因素。极高风险的ASCVD患者，如果使用最大耐受剂量的他汀治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用依折麦布是合理的；如果使用最大耐受剂量的他汀和依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），加用PCSK9抑制剂是合理的，但长期（> 3年）安全性还不确定，而且在2018年时成本效益很低。

表2  未来发生ASCVD事件的极高风险

4. 对于未计算10年ASCVD风险的严重原发性高胆固醇血症患者[LDL-C≥190 mg/dL（≥4.9 mmol/L）]，可以直接启动高强度他汀治疗而不必计算10年ASCVD风险。如果LDL-C水平仍≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），加用依折麦布是合理的。如果在他汀+依折麦布治疗后，LDL-C水平仍≥100 mg/dL（≥2.6 mmol/L），且患者有多种因素会增加后续的ASCVD事件风险，可考虑使用PCSK9抑制剂，但长期（> 3年）安全性还不确定，而且在2018年时成本效益很低。

5. 对于患有糖尿病且LDL-C≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）的40~75岁患者，可以在不计算10年ASCVD风险的情况下启动中等强度的他汀治疗。对于风险较高的糖尿病患者，特别是那些有多种危险因素或50~75岁的患者，高强度他汀治疗将LDL-C水平降低≥50％是合理的。

6. 对于需要进行ASCVD一级预防的40~75岁成年人，应在启动他汀治疗前进行医生-患者间的风险讨论。风险讨论应包括：主要危险因素的评估，如吸烟、血压升高、LDL-C、血红蛋白A1C（如有必要），以及计算出来的10年ASCVD风险；存在风险增强因素（参见第8条）；生活方式和他汀治疗的潜在获益；潜在的不良反应和药物间的相互作用；他汀治疗的费用；以及在共同决策中患者的偏好和价值观。

表3  风险增强因素

表4  医生-患者风险讨论清单

7. 对于无糖尿病、LDL-C水平≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5％的40~75岁成年人，如果讨论后治疗方案支持他汀治疗，启动中等强度的他汀治疗。存在风险增强因素支持他汀治疗（参见第8条）。如果风险状态不确定，可考虑使用冠状动脉钙化（CAC）评分来提高特异性（参见第9条）。如果适宜他汀治疗，将LDL-C水平降低≥30％；如果10年风险≥20％，则将LDL-C水平降低≥50％。

8. 对于无糖尿病、10年风险为7.5％~19.9％（中等风险）的40~75岁成年人，存在风险增强因素支持启动他汀治疗（见第7条）。风险增强因素包括：早发ASCVD家族史；LDL-C水平持续升高≥160 mg/dL（≥4.1 mmol/L）；代谢综合征；慢性肾病；先兆子痫或过早绝经史（年龄<40岁）；慢性炎症性疾病，如类风湿性关节炎、牛皮癣或慢性HIV；高危族群，如南亚人；甘油三酯持续升高≥175 mg/dL（≥1.97 mmol/L）；在特定人群中，载脂蛋白B≥130 mg/dL、高敏C-反应蛋白≥2.0 mg/L、踝肱指数<0.9、脂蛋白（a）≥50 mg/dL或125 nmol/L ，尤其是脂蛋白（a）的值较高。对于10年风险为5％~7.5％（临界风险）的患者，存在风险增强因素可能支持他汀治疗。

9. 对于无糖尿病、LDL-C水平≥70~189 mg/dL（≥1.8~4.9 mmol/L）、10年ASCVD风险≥7.5％~19.9％的40~75岁成年人，如果不能确定是否使用他汀治疗，可考虑测量CAC。如果CAC评分为0，除吸烟者、糖尿病患者和早发ASCVD家族史者外，可不用或延迟他汀治疗。CAC评分为1~99支持使用他汀治疗，特别是对于≥55岁的患者。对于任何患者，如果CAC评分≥100 Agatston单位或≥75th百分位，则表明应进行他汀治疗，除非临床医师-患者的风险讨论结果为推迟治疗。

表5  可能从CAC评分中获益的人

10. 在启动他汀或调整剂量后的4~12周内反复测量血脂，以评估对降LDL-C药物和生活方式改变的依从性和有效性，根据需要每3~12个月重新测量一次。通过与基线水平相比，用降低的LDL-C百分比来定义对生活方式和他汀治疗的有效性。在极高风险的ASCVD患者中，如果使用了最大耐受剂量的他汀治疗，LDL-C水平仍≥70 mg/dL（≥1.8 mmol/L），则加用非他汀类药物（参见第3条）。

附：新指南具体推荐意见等级和证据水平

参考文献：

[1] Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL, et al. 2018 AHA/ ACC/ AACVPR/ AAPA/ ABC/ ACPM/ ADA/ AGS/ APhA/ ASPC/ NLA/ PCNA Guideline on the Management of Blood Cholesterol: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J]. Circulation. 2018; 000:e000–e000. DOI: 10.1161/ CIR.0000000000000625.

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