慢性淋巴细胞白血病治疗前评估和治疗，2018CSCO指南这样建议！

慢性淋巴细胞白血病（CLL）时主要发生在中老年人群的一种成熟B淋巴细胞克隆增殖性肿瘤，以淋巴细胞在外周血、骨髓、脾脏和淋巴结聚集为特征。

中国临床肿瘤学会（CSCO）于2018年4月在南京召开CSCO指南会，新发布了《CSCO 淋巴瘤诊疗指南》，关于CLL的治疗前评估和治疗，新版指南主要提出了以下内容。

治疗前评估

CLL治疗前必须对患者进行全而评估。

评估的内容包括：

①病史和体格检查：特别是淋巴结（包括咽淋巴环和肝脾大小）；

②体能状态：ECOG和（或）疾病累积评分表（CIRS）评分；

③B症状：盗汗、发热、体重减轻；

④血常规检测：包括白细胞计数及分类、血小板计数、血红蛋白等；

⑤血清生化检测，包括肝肾功能、电解质、LDH、β2-MG、免疫球蛋白、直接coombs试验；

⑥骨髓活检±涂片：治疗前、疗效评估及鉴别血细胞减少原因时进行，典型病例的诊断、常规随访无需骨髓检查；

⑦常规染色体核型分析（CpC刺激）；

⑧感染筛查：HBV、HCV、HIV、CMV、EBV检测；

⑨特殊情况下检测：免疫球蛋白定量；网织红细胞计数和直接抗人球蛋白试验（怀疑有溶血时必做）；超声心动图检查（拟采用蒽环类或蒽醌类药物治疗时）；颈、胸、腹、盆腔增强CT检查、PET-CT等。PET-CT有助于判断是否发生组织学转化并指导活检部位（摄取最高部位）。

治疗前评估专家推荐

初治患者的治疗

专家推荐

［治疗方案注释］

（1）苯丁酸氮芥＋利妥昔单抗方案

苯丁酸氮芥 10mg/m²，d 1-7

利妥昔单抗 375mg/m²，第1周期；此后500 mg/m²，每28 d重复。

（2）伊布替尼方案

伊布替尼420mg，口服，每日1次。

（3）苯达莫司汀±利妥昔单抗方案

苯达莫司汀90mg/m²。d 1-2

利妥昔单抗375mg/m²，d 0，第1周期；此后500mg/m²，每28 d重复。

（4）甲强龙冲击＋利妥昔单抗方案

甲泼尼龙1g/m²，d 1-5

利妥昔单抗375mg/m²，每周1次，连用4周，每28 d重复。

（5）氟达拉滨＋环磷酰胺＋利妥昔单抗方案

氟达拉滨25mg/m²，d 1-3

环磷酰胺250mg/m²，d 1-3

利妥昔单抗375mg/m²，d 0，第1周期；此后500mg/m²，每28 d重复。

（6）氟达拉滨＋利妥昔单抗方案

氟达拉滨 25mg/m²，d 1-5

利妥昔单抗375mg/m²，每周1次，连用4周，每28d重复。

复发难治患者

专家推荐

来那度胺＋利妥昔单抗方案

来那度胺10mg/m²，d 9开始口服

利妥昔单抗375 mg/m²，每周1次，连用4周，第1周期；第3～12周期第1天给药每28 d重复。

CLL的治疗指征包括以下几项，只有具备以下至少1项时方可开始治疗：

①进行性骨髓衰竭的证据：表现为血红蛋白和（或）血小板进行性减少。

②巨脾（如左肋缘下＞6cm）或进行性或有症状的脾肿大。

③巨块型淋巴结肿大（如最长直径＞10cm）或进行性或有症状的淋巴结肿大。

④进行性淋巴细胞增多，如2个月内淋巴细胞增多＞50%，或淋巴细胞倍增时间（LDT）＜6个月。当初始淋巴细胞＜30×10⁹/L，不能单凭LDT作为治疗指征。

⑤淋巴细胞计数＞200×10⁹/L，或存在白细胞淤滞症状。

⑥自身免疫性溶血性贫血（AIHA）和（或）免疫性血小板减少症（ITP）对皮质类固醇或其他标准治疗反应不佳。

⑦至少存在下列一种疾病相关症状：a.在以前6个月内无明显原因的体重下降≥10%；严重疲乏（如ECOG体能状态≥2；不能进行常规活动）;c.无感染证据，体温>38.0℃，≥2周；d.无感染证据，夜间盗汗＞1个月。

⑧临床试验：符合所参加临床试验的入组条件。

不符合上述治疗指征的患者，每2～6个月随访1次，随访内容包括临床症状及体征、肝/脾/淋巴结肿大情况和血常规等。

CLL的一线治疗根据FISH结果［del（17p）和del（11q）］、年龄及身体状态进行分层治疗。患者体能状态和实际年龄均为重要的参考因素；治疗前评估患者的伴发疾病和身体适应性几位中医。体能状态良好的患者建议选择一线标准治疗，其他患者则使用减低剂量化疗或支持治疗。对于del（17p）或P53基因突变的患者，常规化疗方案疗效不佳，建议参加新药临床试验。若无临床试验，建议首选伊布替尼治疗。

对于临床上疑有转化的患者，应尽可能进行淋巴结切除活检明确诊断。组织学转化在病理学上分为弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）与经典型霍奇金淋巴瘤（cHL）。对于前者，有条件的单位可进行CLL和转化后组织的ICHV基因测序以明确两者是否为同一克隆起源。对于克隆无关的DLBCL，参照DLBCL的治疗方案进行治疗。对于克隆相关的DLBCL或不明克隆起源，可选用R-CHOP、R-DA-EPOCH、R-HyperCVAD（A方案）等方案，如取得缓解，尽可能进行异基因造血干细胞移植，否则参照难治复发DLBCL治疗方案。对于cHL，参考cHL的治疗方案治疗。

自体造血干细胞移植有可能改善患者的无进展生存（PFS），但并不延长总生存（OS）期，不推荐采用。异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）目前仍是CLL的唯一治愈手段，但由于CLL主要为老年患者，仅少数适合移植，主要适应证为：①一线治疗难治或持续缓解＜2～3年的复发患者或伴（del(17p)/TP53基因突变CLL患者；②Richter转化患者。

以上内容摘自：中国临床肿瘤学会指南工作委员会,中国临床肿瘤学会（CSCO）淋巴瘤诊疗指南（2018.v1）.

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