房颤合并PCI患者的抗栓治疗策略，应如何选择？

临床中，20%~30%具有持续口服抗凝治疗（OAC）指征的房颤患者同时患有冠心病，因此可能需要PCI。由于支架植入术后需要抗血小板持续治疗，这使得抗凝患者的出血风险更高。对于房颤合并PCI患者，应如何权衡卒中/支架内血栓和出血风险？在中华医学会第二十次全国心血管年会暨第十二届钱江国际心血管病会议上，陕西省人民医院寿锡凌教授对房颤合并PCI患者的抗栓治疗策略进行了分享。

房颤合并冠心病的抗栓策略

2014年EHRA房颤合并ACS/PCI抗栓治疗管理指南建议，房颤合并冠心病抗栓治疗“四步走”（图1）。

图1  抗栓治疗选择

2016年ESC房颤管理指南对ACS或PCI术后需要抗凝治疗房颤患者的抗栓治疗推荐如图2和图3。

图2  ACS后需要OAC房颤房颤的抗栓治疗

图3  择期PCI术后需要OAC房颤患者的抗栓治疗

2017年ESC双联抗血小板治疗指南建议，PCI术后需要OAC的患者，应根据血栓与出血风险选择双联或三联抗栓治疗。

图4  PCI术后有OAC指征患者的双联抗血小板策略

抗栓策略的相关研究和进展

WOEST研究探讨了维生素K拮抗剂（VKA）联合单个抗血小板药物（华法林+氯吡格雷）与三联抗栓治疗（华法林＋氯吡格雷＋阿司匹林）的疗效与安全性。结果显示，双联抗栓治疗组的出血发生率显著降低，血栓事件风险与三联抗栓治疗组相似。

PIONEER AF-PCI研究旨在比较利伐沙班＋氯吡格雷、利伐沙班＋DAPT与传统三联抗栓治疗（华法林＋DAPT）用于房颤患者PCI术后抗栓治疗的安全性。结果显示，与传统三联抗栓治疗相比，两种利伐沙班治疗策略均可显著减少出血事件，且疗效相当。

RE-DUAL PCI研究检验了达比加群+P2Y12抑制剂的双联治疗与华法林+P2Y12抑制剂+阿司匹林三联治疗的疗效和安全性。结果显示，达比加群两个剂量双联治疗均显著降低ISTH大出血和临床相关非大出血事件（CRNM）的发生率；复合有效性终点方面，达比加群双联治疗非劣效于华法林三联治疗。对于年龄≥80岁的患者，不宜使用150 mg bid+P2Y12抑制剂方案。

一项荟萃分析显示，对于需要抗血小板和抗凝治疗的患者，含替格瑞洛方案的临床相关出血高于含氯吡格雷方案。

2016年ESC房颤管理指南不推荐新型P2Y12抑制剂用于三联抗栓治疗，指出应避免将普拉格雷或替格瑞洛用于三联抗栓治疗，除非确实需要使用这些药物（如阿司匹林+氯吡格雷治疗时发生支架内血栓），因为与氯吡格雷相比，这些药物的出血风险更大。

2017年ESC冠心病双抗治疗指南建议，不推荐将替格瑞洛或普拉格雷与阿司匹林和OAC联合用于三联抗栓治疗。

2018年EHRA房颤患者应用NOAC实践指导指出，在特殊情况下（高血栓风险、ACS或有支架内血栓病史患者），新型P2Y12抑制剂联合抗凝药物的双联方案可能是一种选择。

2018年ESC血运重建指南如何推荐？

表1  有OAC适应证患者的DAPT持续时间

指南同时指出了抗凝和抗栓治疗联用下预后不良的患者特征，主要包括：预期寿命较短、恶性肿瘤、依从性差、意识状态差、肾衰终末期、高龄、有大出血或出血性脑卒中病史、长期酗酒、贫血、双联抗栓治疗时明显的临床出血。

图5  PCI术后有OAC指征患者的双联抗血小板策略

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