新型糖尿病药物的使用，心血管医生也有必要了解

两类新型糖尿病药物——钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂和胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RAs）已被证明可以减少心血管疾病合并糖尿病患者的不良结局。11月26日，美国心脏病学会（ACC）发布了《2018 ACC专家共识决策路径：2型糖尿病和动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）患者降低心血管风险的新疗法》以指导心血管科医生了解并正确地使用这两类药物。

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图1 专家共识决策路径

新型糖尿病药物的心血管获益

共识中涉及的药物包括2种SGLT2抑制剂（恩格列净和坎格列净）和4种GLP-1RAs（利拉鲁肽、司美鲁肽、艾塞那肽和利西拉来），总结了上述药物的主要心血管结局试验，但未包括新近发表的SGLT2抑制剂达格列净（DECLARE-TIMI 58）和GLP-1RA阿必鲁肽（Harmony预后研究）的研究结果。

此外，11月26日公布的PIONEER 6心血管预后试验结果显示，口服的GLP-1RA索马鲁肽降低了心血管和全因死亡率，但未显著降低主要不良心血管事件（MACE）的整体复合主要终点。

表1 新型糖尿病药物的心血管结局试验

表2 SGLT2抑制剂减少心血管事件的潜在机制

表3 GLP-1RA减少心血管事件的潜在机制

选用哪类药物？

SGLT2抑制剂和GLP-1RA，选哪类呢？一般认为，SGLT2抑制剂可以更好地减少心衰住院，而GLP-1RA可以更好地减少动脉粥样硬化事件，如心肌梗死和卒中，但两类药物的获益互有交叉。

在GLP-1RAs中，利拉鲁肽的试验结果令人印象特别深刻，它显著降低了心肌梗死、卒中和心血管死亡；而两种SGLT2抑制剂显著减少了心衰住院，但心梗、卒中等ASCVD事件的减少方面并不那么一致。

共识中指出，SGLT2抑制剂降低了MACE和心衰风险，但增加了生殖器真菌感染风险；GLP-1RAs可减少MACE，但与短暂的恶心和呕吐有关。两类药物都有降低血压和体重的益处，而且低血糖风险较低。

两类药物给药途径的差异可能会影响患者和医生的决策，GLP-1RAs配有类似胰岛素的针头和笔，也方便了患者接受和使用。

表4 两类药物的比较

同类药物如何选？

在SGLT2抑制剂中，根据现有的证据和总体获益风险，首选恩格列净。坎格列净与下肢截肢风险增加有关，FDA对此发出了黑框警告。另一种SGLT2抑制剂埃格列净（Ertugliflozin）在3期试验中也观察到截肢数量的增加，其尚未完成心血管结局试验。据报道，目前为止恩格列净和达格列净未显示会增加截肢率。截肢风险是否为类效应尚不清楚。对于有截肢、外周动脉疾病、神经病变或糖尿病足溃疡病史的患者应谨慎使用。

在具有心血管获益的GLP-1RAs中，利拉鲁肽的心血管获益数据最有说服力，目前应作为同类药物的首选。

表5 SGLT2抑制剂和GLP-1RAs的禁忌证

图2 ASCVD合并2型糖尿病患者的管理

医脉通编译自： ACC Consensus on New Diabetes Drugs to Reduce CV Outcomes. Medscape. Nov 27, 2018.

文献索引：Sandeep R. Das, Brendan M. Everett, Kim K. Birtcher, et al. 2018 ACC Expert Consensus Decision Pathway on Novel Therapies for Cardiovascular Risk Reduction in Patients With Type 2 Diabetes and Atherosclerotic Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology Task Force on Expert Consensus Decision Pathways. J Am Coll Cardiol. Published online November 26, 2018.

专家共识原文请见“阅读原文”

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