《中国血栓性疾病防治指南》发布，PTE的诊治有这些建议！
血栓栓塞性疾病越来越成为全球性的重大健康问题，成为导致全球人口死亡的第一位原因。
《中国血栓性疾病防治指南》对于提高临床医师的防治意识和水平、规范诊疗行为具有重要意义。
关于肺血栓栓塞症（PTE）的诊断和指南，指南主要有以下推荐意见。
PTE的诊断推荐意见
（1）推荐基于危险因素、临床表现及辅助检查结果的综合评估，筛选可疑的PTE 患者[1C]。
（2）疑诊PTE 的患者，推荐根据是否合血流动力学障碍，采取不同的诊断策略[1C]。
（3）推荐基于临床判断或应用临床可能性评分（简化的Wells 评分、修订后的Geneva 评分量表）联合D-二聚体筛查急性PTE[1A]。临床评估低度可能的患者，如D-二聚体检测阴性，可临床除外急性PTE；如D-二聚体检测阳性，推荐行确诊检查[1A]。临床评估高度可能的患者，推荐直接行确诊检查[1A]。
（1）血流动力学不稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略：
如条件允许，建议完善CT 肺动脉造影（CTPA）检查，以明确诊断或排除PTE[2C]。
如无条件或不适合行CTPA 检查，建议行床旁超声心动图检查。如发现右心室负荷增加和（或）发现肺动脉或右心腔内血栓证据，排除其他疾病的可能性后，建议先按照PTE 进行治疗，在临床情况稳定后行相关检查明确诊断[2C]。
建议行肢体静脉加压超声检查（CUS），如发现（深静脉血栓形成）DVT 证据，则VTE 诊断成立并可启动治疗[2C]。
（2）血流动力学稳定的PTE 疑诊患者的诊断策略：
推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段[1B]。
如果存在CTPA检查相对禁忌（如造影剂过敏、肾功能不全、妊娠等），建议选择核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影等其他影像学确诊检查技术[2B]。
（1）急性PTE 患者，建议积极寻找相关危险因素，尤其是某些可逆的危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病、制动因素等）[2C]。
（2）不存在急性可逆诱发因素的患者，建议探寻潜在疾病，如恶性肿瘤、抗磷脂综合征、炎性肠病、肾病综合征等[2C]。
（3）年龄相对较轻（ <50 岁）且没有确切获得性危险因素的急性PTE患者，建议进行易栓症筛查[2C]。
（4）家族性静脉血栓栓塞症（VTE）且没有确切获得性危险因素的急性PTE 患者，建议进行易栓症筛查[2C]。
（1）建议对确诊的急性PTE 患者进行危险分层以指导治疗。首先根据血流动力学状态区分其危险程度，血流动力学不稳定者定义为高危，稳定者定义为非高危[2C]。
（2）对血流动力学稳定的急性PTE 患者，建议根据是否存在右心室功能不全（RVD）和（或）心脏生物学标志物的升高，将其区分为中高危和中低危[2B]。
PTE治疗推荐意见
对于急性PTE，若血流动力学稳定，在充分抗凝的基础上，建议尽早下床活动[2B]。
（1）临床高度可疑急性PTE，在等待诊断结果过程中，建议应用胃肠外抗凝治疗，如普通肝素（UFH）、低相对分子质量肝素（LMWH）、磺达肝癸钠等[2C]。
（2）一旦确诊急性PTE，若无抗凝禁忌，推荐尽早启动抗凝治疗[1C]。
（3） 急性PTE 的初始抗凝治疗建议选择LMWH、UFH、磺达肝癸钠或负荷量的利伐沙班[2B]。
（4）急性PTE 如果选择华法林长期抗凝，推荐在应用胃肠外抗凝药物的24 h 内重叠华法林，调节国际标准化比值（INR）目标值在2.0 ~3.0，达标后停用胃肠外抗凝[1B]。
（5）急性PTE 若选用利伐沙班，在使用初期需给予负荷剂量；若选择达比加群酯，应先给予胃肠外抗凝药物≥5 d[1B]。
（1）有明确可逆性危险因素的急性PTE，在3 个月抗凝治疗后，如危险因素去除，建议停止抗凝[2B]。
（2）危险因素持续存在的PTE，在3 个月抗凝治疗后，建议继续抗凝[2C]。
（3）特发性PTE 治疗3 个月后，如果仍未发现确切危险因素，同时出血风险较低，推荐延长抗凝治疗时间，甚至终生抗凝[1C]。
（4）特发性PTE 治疗3 个月后，如出血风险高，建议根据临床情况，动态评估血栓复发与出血风险，以决定是否继续抗凝治疗[2B]。
（1）无症状偶然发现的PTE，如果存在VTE 进展危险因素或复发风险，建议给予≥3 个月抗凝治疗，推荐应用与急性PTE 相同的方案[2C]。
（2）亚段PTE 若存在相关临床症状，建议给予≥3 个月抗凝治疗，应用与急性PTE 相同的治疗方案[2C]。
（3）亚段PTE 无症状且无下肢近端DVT 时，若VTE复发风险低，建议观察；若VTE 复发风险高，建议给予≥3 个月抗凝治疗，应用与急性PTE 相同的方案[2C]。
（1）抗凝治疗期间若出现复发，建议积极寻找复发原因[2C]。
（2）使用口服抗凝药物过程中，若出现VTE 复发，建议暂时转换为LMWH 治疗[2C]。
（3）接受长期LMWH 抗凝治疗过程中，若出现VTE 复发，建议适当增加LMWH 的剂量[2C]。
（1）急性高危PTE，如无溶栓禁忌，推荐溶栓治疗[1B]。急性非高危PTE 患者，不推荐常规溶栓治疗[1C]。
（2）急性中高危PTE，推荐先给予抗凝治疗并密切观察病情变化[1B]；一旦出现临床恶化，且无溶栓禁忌，建议给予溶栓治疗[2B]。
（3）急性PTE 溶栓药物，建议应用组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）50 mg、尿激酶（UK）2 万U/kg 或重组链激酶150 万U 2 h 外周静脉输入[2B]。
（4）急性高危PTE，溶栓治疗前如需初始抗凝治疗，建议首选UFH[2C]。
（1）急性高危PTE 或伴临床恶化的中危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，并存在高出血风险或溶栓禁忌，或经溶栓或积极的内科治疗无效，在具备专业介入技术和条件的情况下，可行经皮导管介入治疗[2C]。
（2）低危PTE 不建议导管介入治疗[2C]。
（3）对于已接受抗凝治疗的急性DVT 或PTE 患者，不推荐放置下腔静脉滤器[1B]。
急性高危PTE，若有肺动脉主干或主要分支血栓，如存在溶栓禁忌、溶栓治疗或介入治疗失败、其他内科治疗无效，在具备外科专业技术和条件的情况下，可考虑行肺动脉血栓切除术[2C]。
《中国血栓性疾病防治指南》专家委员会.中国血栓性疾病防治指南 [J] .中华医学杂志,2018,98(36):2861-2888.
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