2018 CCS家族性高胆固醇血症立场声明发布

家族性高胆固醇血症（FH）是最常见的致早发性动脉粥样硬化心血管疾病（ASCVD）的单基因疾病，在全球范围内每250人中有1人患有杂合子FH。12月10日，加拿大心血管学会（CCS）更新发布了《家族性高胆固醇血症的立场声明2018》，对2014版立场声明进行了更新，主要内容涉及FH的诊断、筛查、基因表型、ASCVD风险和FH、成人FH的管理等。

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确诊的FH患者的ASCVD风险是正常血脂者的10～20倍，青年时期早期识别和干预可以显著降低风险，使患者达到正常的预期寿命。

图1 家族性高胆固醇血症临床诊断的加拿大定义

*应排除高LDL-C的继发性原因，包括严重或未治疗的甲状腺功能减退、肾病综合征、肝病[胆汁性肝硬化]和药物[尤其是抗逆转录病毒药物]。

01

建议使用DLCNC、Simon Broome Registry或FH加拿大定义来定义家族性高胆固醇血症（强烈推荐，高质量证据）。

价值和偏好：FH的诊断没有“金标准”，目前可用的定义依靠评分系统来提高诊断的可信度。

02

建议在加拿大地方、省、国家水平实施血脂谱级联筛查方案，提供给FH患者的一级亲属（强烈推荐，中等质量证据）。

03

建议在可行的情况下提供基因检测，作为FH诊断的补充，并启动级联筛查（强烈推荐，高质量证据）。

价值和偏好：必须考虑患者的偏好和保密性。

04

当前的风险计算器（Framingham风险评分、汇聚队列方程、EuroSCORE）不应该用于确定FH患者的心血管风险（强烈推荐，低质量证据）。

价值和偏好：FH患者通常比较年轻，几乎没有其他危险因素，现有的风险计算器会低估他们的终生心血管风险。

05

如果可行，建议应使用基因检测来对FH患者进行ASCVD风险分层（弱推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：引起FH的遗传变异增加ASCVD风险，超过与LDL-C水平升高相关的风险。应告知患者FH相关的ASCVD终生风险很高。

06

建议在FH患者中确定常规危险因素，如年龄、性别、HDL-C、高血压、吸烟、脂蛋白（a）和糖尿病（弱推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：如果成人FH患者需要进一步分层ASCVD风险，建议使用蒙特利尔FH评分。

07

建议FH患者按照CCS血脂异常诊断和治疗指南的推荐，选择健康的生活方式（弱推荐，低质量证据）。

价值和偏好：非血脂心血管疾病危险因素使本来已经很高的风险进一步升高，应加以管理。

08

使用经过验证的临床标准和/或基因分型诊断FH可发生在任何年龄，而且伴随着很高的ASCVD终生风险，建议制定个体化的治疗计划，至少考虑年龄、其他心血管危险因素、社会心理和社会经济因素、患者和家庭偏好，进行共同决策（强烈推荐，低质量证据）。

对于需要药物治疗的FH患者，应根据CCS血脂异常诊断和治疗指南制定个体化的治疗计划，包括：他汀作为主要治疗药物，依折麦布和PCSK9抑制剂作为二线药物（强烈推荐，低质量证据）。

09

FH合并ASCVD的患者，建议遵循CCS血脂异常诊断和治疗指南的推荐，采用LDL-C <2.0 mmol/L和non–HDL-C<2.6 mmol/L的目标值（弱推荐，中等质量证据）。

10

建议将他汀作主要治疗药物（强烈推荐，高质量证据）。

11

建议将依折麦布作为二线药物，以实现未达到的LDL-C目标（弱推荐，低质量证据）。

12

对于无ASCVD的FH成人患者，若按照指南建议经过最大耐受剂量的他汀类药物（±依折麦布）治疗，LDL-C较基线未达到降低50%、未达到≤3.5 mmol/L，建议考虑PCSK9抑制剂（强烈推荐，高质量证据）。

价值和偏好：对于FH患者，治疗无症状严重高胆固醇血症的决策必须平衡患者的总体风险与ASCVD实际风险。

13

妊娠期间不应使用他汀类药物（强烈推荐，低质量证据）。

价值和偏好：应建议女性在停用避孕药或尝试受孕之前1个月停用他汀类药物，或者在确认怀孕时立即停药。

14

建议将纯合子家族性高胆固醇血症（HoFH）患者转诊至血脂专科门诊接受完整的遗传分析评估，进行积极的降脂治疗，包括体外LDL-C清除疗法、洛美他派（lomitapide）和PCSK9抑制剂（强烈推荐，中等质量证据）。

15

对于儿童FH的检测及父母的反向级联筛查，建议考虑通用胆固醇水平筛查（弱推荐，中等质量证据）。

16

若LDL-C≥4.9 mmol/L或≥4.1 mmol/L伴早发ASCVD家族史或其他心血管危险因素或疾病，建议在8～10岁考虑他汀类药物治疗（弱推荐，中等质量证据）。

价值和偏好：FH儿童启动他汀类药物治疗应考虑患者和家属的偏好。

17

建议进行国家FH登记，以提高患者和医护人员的认识，确保患者获得有效的治疗（强烈推荐，中等质量证据）。

图2 怀疑FH患者的诊断和治疗流程

* 年龄＜18岁者：LDL-C≥4.0 mmol/L； 年龄≥18岁且＜40岁：LDL-C≥4.5 mmol/L。

文献索引：Liam R. Brunham, Isabelle Ruel, Sumayah Aljenedil, et al. Canadian Cardiovascular Society Position Statement on Familial Hypercholesterolemia: Update 2018. Can J Cardiol. 2018; 34(12): 1553-1563.

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