急性心衰的急诊管理流程，你想知道的都在这里了！
急性心力衰竭（AHF）是常见急症，常危及生命，必须快速诊断和紧急抢救治疗。中国医师协会急诊分会组织相关专家复习国内外相关学术文献，反复讨论，制定了《中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）》。
1．AHF的临床表现
推荐意见：
➤AHF临床表现是以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征的各种症状、体征[I C]。
（1）肺循环淤血的症状和体征：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、咳嗽并咯（粉红色）泡沫痰，肺部湿啰音伴或不伴哮鸣音，P2亢进，S3或（和）S4奔马律。
（2）体循环淤血的症状和体征：颈静脉充盈、外周水肿（双侧）、肝淤血（肿大伴压痛）、肝颈静脉回流征、胃肠淤血（腹胀、纳差）、腹腔积液。
（3）低灌注的临床表现：低血压（收缩压＜90 mmHg）、四肢皮肤湿冷、少尿[尿量＜0.5 mL/（kg•h）]、意识模糊、头晕。需注意，低灌注常伴有低血压，但不等同于低血压。
（4）心源性休克：没有低血容量存在的情况下，收缩压＜90 mmHg持续30 min及以上、或平均动脉压＜65 mmHg持续30 min及以上，或需要血管活性药物才能维持收缩压＞90 mmHg；心脏指数显著降低，存在肺淤血或左室充盈压升高；组织器官低灌注表现之一或以上，如神志改变、皮肤湿冷、少尿、血乳酸升高。
（5）呼吸衰竭：是由于心力衰竭、肺淤血或肺水肿所导致的严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，静息状态吸空气时＜60 mmHg，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高（＞50 mmHg）而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。
2．AHF的初始评估与处置
推荐意见：
➤从院前开始就应启动评估、诊断（如心电图、血利钠肽检测）与无创监测策略，以及必要的氧疗甚至是呼吸支持[I C]。
➤尽快转送至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院[I C]。
➤到达急诊科后采取进一步的综合措施紧急评估，必要时进行循环和（或）呼吸支持[I C]。
➤迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素，并尽早处理[I C]。
对处于院前阶段的AHF患者，首要的是紧急评估循环和呼吸状态，并给予必要的支持治疗。积极采取下列措施可能带来早期获益：
➤完善心电图；
➤早期无创监测，包括脉搏血氧饱和度（SpO2）、血压、呼吸频率及连续心电监测等；
➤若SpO2＜90%，应及时进行氧疗；
➤对于呼吸困难明显的患者，可尽早使用无创通气治疗，即使在转运途中，有条件者也应尽早应用；
➤早期检测血利钠肽也将对明确诊断带来益处；
➤根据患者血压情况和（或）淤血程度决定血管扩张剂、利尿剂的应用；
➤若需要应用升压药，首选去甲肾上腺素。
➤尽快转诊至附近有完备急诊科、心内科和（或）CCU/ICU的大中型医院。
到达急诊科后继续采取进一步的综合措施紧急评估，并给予必要的循环和（或）呼吸支持治疗。在此基础上，应迅速识别出致命性病因的心力衰竭及需要紧急处理的促使心功能恶化的各种可逆性因素（如ACS、高血压危象、急性肺栓塞、严重心律失常等），尽早给予相应处理。
图1 AHF患者初始评估和处置流程
1．诊断
推荐意见：
➤仔细询问AHF相关病史、症状和本次发作的心源性或非心源性促发因素[I C]；
➤全面评估淤血和（或）低灌注的表现[I C]；
➤常规进行利钠肽检查，辅助快速诊断[I A]（有条件者最好行床旁即时检验[POCT]）[I C]；
➤常规进行肌钙蛋白I/T（cTnI/T）等生物学标记物、心电图、胸部X线检查[I C]；
➤尽早（24～48h内）行超声心动图检查，明确AHF诊断[I C]；
➤常规实验室检查（全血细胞计数、乳酸、电解质，肌酐、尿素氮，转氨酶、胆红素，D-二聚体，T3、T4、TSH等）与动脉血气分析，综合评估病情[I C]。
AHF的最初诊断（疑诊）大多是基于以呼吸困难为突出临床表现而开始的。早诊断、早治疗可以明显改善预后。
2．分型与分级
推荐意见：
➤AHF的“冷暖湿干”临床分型简洁，与血流动力学相对应，便于快速应用［IC］。
➤基于患者临床特征进行个体化临床分型以评价病情和决定治疗措施［IC］。
根据是否存在淤血和外周组织器官低灌注的临床表现，将AHF快速分为四型，见表1，在上述四型中以暖而湿型最常见。
表1 AHF临床分型
依据左心室射血分数（LVEF），心衰可分为LVEF降低（＜40％）的心衰（HF-REF）和LVEF保留（≥50％）的心衰（HF-PEF）以及EF中间值（40％～49％）的心衰。一般来说，此分型多用于慢性心衰，且HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰，但由于AHF的多数是ADHF，而且早期超声心动图检查可提供依据，保留此种分类对于临床应用正性肌力药物有很好指导意义。仍需注意，LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。
在大多数情况下，AHF患者表现为收缩压正常（90～140 mmHg）收缩压升高（＞140 mmHg；高血压性AHF），只有少数（约5％）表现为收缩压降低（＜90 mmHg；低血压性AHF）。低血压性AHF与预后不良相关，特别是同时存在低灌注时。
推荐意见：
➤应用无创方法严密监测AHF患者的心率和心律、呼吸频率、SpO2和血压［I C］；
➤控制与记录出入液量，每日称重，反复评估患者的容量状态、淤血证据［I C］；
➤监测肾功能和电解质［I C］；
➤血流动力学状态不稳定、病情严重且治疗效果不理想、心功能恶化机制不明的患者应尽早使用有创血流动力学监测［IIa B］；
➤中心静脉压不作为常规监测［IIb B］。
1．治疗目标与治疗原则
推荐意见：
➤AHF的治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而采取不同的策略［I C］。
AHF治疗目标依据心力衰竭的不同阶段而不同，早期急诊抢救阶段以迅速稳定血流动力学状态、纠正低氧、改善症状、维护重要脏器灌注和功能、预防血栓栓塞为主要治疗目标；后续阶段应进一步明确心力衰竭的病因和诱因给予相应处理、控制症状和淤血，并优化血压，制定随访计划，改善远期预后。
AHF治疗原则为减轻心脏前后负荷、改善心脏收缩与舒张功能、积极去除诱因以及治疗原发病变。
AHF危及生命，对疑诊AHF的患者，在完善检查的同时即应开始药物和非药物治疗。
2．一般处理
无创性多功能心电监测，建立静脉通路等。允许患者采取最舒适的体位，通常为端坐位，两下肢下垂，保持此体位10～20min后，可使肺血容量降低约25％（单纯坐位而下肢不下垂收益不大）。
3．氧疗与通气支持
推荐意见：
➤氧疗适用于呼吸困难明显伴低氧血症（SaO2＜90％或PO2＜60mmHg）的患者［I C］。
➤当常规氧疗方法（鼻导管和面罩）效果不满意时，应尽早使用无创正压通气（NIPPV）［I B］。
➤经积极治疗后病情仍继续恶化、或者不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气［I C］。
常规氧疗方法包括：①鼻导管吸氧：是常用的给氧方法，适用于轻中度缺氧者，氧流量从1～2 L/min起始，根据动脉血气结果可增加到4～6 L/min；②面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒的患者。
呼吸频率＞25 次/min，SpO2＜90％的患者在有条件的情况下应尽早使用无创正压通气（NIPPV）。NIPPV有两种方式包括CPAP和BiPAP（双水平气道正压），孰优孰劣，尚待进一步研究，不过，对于有二氧化碳潴留者，应首先考虑BiPAP模式。
经积极治疗后病情仍继续恶化（意识障碍，呼吸节律异常，或呼吸频率＜8 次/min，自主呼吸微弱或消失，PaCO2进行性升高者）、不能耐受NIPPV或是存在NIPPV治疗禁忌证者，应气管插管，行有创机械通气（IPPV）。
此外，对于有NIPPV适应证而又不能良好耐受NIPPV的患者可应用高流量鼻导管给氧（NHFO）。NHFO是通过无需密封的鼻塞导管，持续提供超过吸气峰流速的高流量的加温（37°C）加湿（44 mg/L，100％相对湿度）的空氧混合气体。
对于非低氧血症的AHF患者，可不常规给氧。
4．心源性休克救治
推荐意见：
➤对于所有疑似心源性休克的患者，尽早行超声心动图检查［I C］。
➤对于ACS并发心源性休克的患者，建议尽早（在入院2h内）行冠脉造影，以期对冠脉行血运重建［I C］。
➤无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200ML［I C］。
➤静脉使用正性肌力药物限于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIb C］。
➤存在持续组织低灌注，需要使用血管收缩药物维持收缩压者，首选去甲肾上腺素［IIb B］，并最好监测动脉内血压［IIa C］。
➤对于心源性休克的治疗，不常规使用主动脉内球囊反搏（IABP）［III B］。
➤根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克［IIb C］。
（1）扩容
心源性休克时，心脏泵功能及外周循环功能障碍并存，此时补液应严格掌握补液量及补液速度，最好在血流动力学监测下指导补液。若肺毛细血管楔压（PCWP）和CVP等提示血容量不足且有相应临床表现时，可选用晶体液如生理盐水或平衡液适当补充血容量；无临床征象提示容量负荷增多的情况下，首先在15～30 min内给予生理盐水或平衡盐溶液200 ml。进行容量负荷试验时，心输出量增加至少10％～15％提示患者对输液有反应。
（2）正性肌力药物（见下文详述）
（3）血管收缩药物
应用了正性肌力药物仍然存在低血压的心源性休克患者，可给予去甲肾上腺素增加血压和重要器官灌注，然而这可能将以增加左室后负荷为代价。
（4）机械辅助装置
主动脉内球囊反搏（IABP）的常规适应证包括外科手术解决急性机械问题（如室间隔穿孔和急性二尖瓣反流）前、重症急性心肌炎、急性心肌缺血或心肌梗死患者在PCI或手术血运重建之前、之中和之后，用以循环支持。目前无证据表明在其他原因所致的心源性休克患者中IABP可以改善预后，不推荐常规使用IABP治疗心源性休克。
根据患者的年龄、合并症和神经功能情况，可考虑使用短期机械循环支持以治疗难治性心源性休克。临床研究表明，体外模式人工肺氧合器（ECMO）可以部分或全部代替心肺功能，短期应用可改善预后。
5．急性可逆病因和诱因
推荐意见：
➤早期识别并处理AHF的急性病因或者诱因，可以避免心功能的进一步恶化［I C］。
STEMI或NSTEMI的AHF患者应积极进行再灌注治疗；高血压急症所致的AHF应尽早应用血管扩张剂积极控制血压；因快速型心律失常或严重的缓慢型心律失常所致AHF应通过药物或电转复、临时起搏等纠正心律失常，对于急性心脏机械并发症所致AHF应急诊给予机械循环支持，而急性肺血栓栓塞合并AHF者应给予药物溶栓、介入或外科取栓治疗。
6．药物治疗
推荐意见：
➤AHF的药物治疗主要基于其病理生理学特征或临床分型［IC］。
关于利尿剂：
➤有容量超负荷证据的AHF患者应在初始治疗中采用静脉利尿剂［I B］。
➤有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂［I B］。
➤袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物［I C］。
➤应注意由于过度利尿可能发生的低血容量、休克与电解质紊乱如低钾血症等［I C］。
关于血管扩张剂：
➤血管扩张剂通过降低静脉张力（优化前负荷）和动脉张力（降低后负荷），治疗伴有高血压的AHF特别有效［IIa B］。
➤SBP＜90 mmHg或有症状性低血压的患者应避免使用血管扩张剂［IIa B］。
➤血管扩张剂通常选择静脉用药，应谨慎控制剂量以免过度降压，过度降压与预后不良相关［IIa B］。
➤有明显二尖瓣或主动脉瓣狭窄的患者，血管扩张剂应慎用［IIa C］。
关于正性肌力药物：
➤静脉使用正性肌力药物限用于心输出量严重降低导致组织器官低灌注的患者［IIbC］。
其他：
➤不推荐常规使用吗啡。对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射，同时注意个体化［IIb B］。
➤先前未接受抗凝治疗或无抗凝禁忌证的患者，应用低分子肝素（LMWH），以降低深静脉血栓（DVT）和肺血栓栓塞危险［I A］。
➤控制房颤心室率，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是一线选择［I A］；若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮［IIa B］。
➤AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔［IIa C］。
图2 不同临床分型的AHF患者的治疗策略流程图
高血压导致速发型肺水肿的患者需要积极的扩血管、降压治疗。对于血压正常的容量超负荷患者，最佳的治疗方案是利尿剂联合血管扩张剂。低血压的血管内容量超负荷患者无法耐受血管扩张剂，单用利尿剂或利尿剂联合正性肌力药物可能有效。正性肌力药不适用于LVEF保留的心力衰竭患者。
（1）利尿剂
无论病因为何，有容量超负荷证据的AHF患者均应在初始治疗中采用静脉利尿剂。但对于有低灌注表现的AHF患者，在达到足够的灌注前，应避免用利尿剂。
袢利尿剂（如呋塞米、布美他尼和托拉塞米）作为治疗AHF的一线药物，AHF时多首选静脉注射，呋塞米静脉注射后5 min出现利尿效果，30～60 min达到高峰，作用持续约2h。一般首剂量为20～40 mg，对正在使用呋塞米或有大量水钠潴留或高血压或肾功能不全的患者，首剂量可加倍。单次给药和持续输注在有效性及安全性终点上均无显著差异。也可以用布美他尼（丁尿胺）1～2mg、或依他尼酸25～100 mg、或托拉塞米5～10 mg静脉注射。
利尿剂剂量应个体化，并根据疗效和患者状态逐步调整。长期使用袢利尿剂的患者在紧急情况下可能需要更高剂量；静脉给药剂量应等于或者大于（如2.5倍）口服维持剂量，然后根据治疗反应进行调整。
托伐普坦具有排水不排钠的特点，能减轻容量负荷加重诱发的呼吸困难和水肿，并使低钠血症患者的血钠正常化，特别适用于心力衰竭合并低钠血症的患者。
（2）血管扩张剂
①硝酸甘油与硝酸异山梨酯
硝酸盐类尤其是适用于ACS伴心衰的患者。硝酸甘油静脉给药，一般采用微量泵输注，从10～20 μg/min开始，以后每5 min递增5～10 μg/min，直至心力衰竭的症状缓解或收缩压降至100 mmHg左右；硝酸异山梨酯静脉滴注剂量1 mg/h，根据症状体征可以增加到不超过10mg/h。
病情稳定后逐步减量至停用，突然终止用药可能会出现反跳现象。硝酸酯类药物长期应用均可能产生耐药。收缩压＜90 mmHg或较基础血压降低＞30％、严重心动过缓（＜40 次/min）或心动过速（＞120 次/min）患者不宜使用硝酸酯类药物。
②硝普钠
适用于严重心衰、有高血压以及伴肺淤血或肺水肿患者。宜从小剂量10～20μg/min开始静脉滴注，以后酌情每5～10min递增5～10μg，直至症状缓解、血压由原水平下降30mmHg或血压降至100mmHg左右为止。
由于具有强的降压效应，用药过程中要密切监测血压，调整剂量；停药应逐渐减量，以免反跳。通常疗程不超过72h。长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，合并肾功能不全患者尤其谨慎。
③重组人利钠肽——奈西立肽、新活素
该药可作为血管扩张剂单独使用，也可与其他血管扩张剂（如硝酸酯类）合用，还可与正性肌力药物（如多巴胺、多巴酚丁胺或米力农等）合用。
给药方法：1.5～2μg/kg负荷剂量缓慢静脉注射，继以0.01μg/（kg•min）持续静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注，给药时间在3d以内。
④乌拉地尔
可降低心脏负荷和平均肺动脉压，改善心功能，对心率无明显影响。通常静脉注射12.5～25Mg，如血压无明显降低可重复注射，然后50～100Mg于100ML液体中静脉滴注维持，速度为0.4～2mg/min，根据血压调整速度。
（3）正性肌力药物
传统的洋地黄类制剂已很少作为正性肌力药物用于AHF治疗。对于收缩功能障碍的ADHF患者，如果存在低血压，或在采取吸氧、利尿和可耐受血管扩张剂治疗的情况下仍有肺水肿，静脉给予正性肌力药物以缓解症状。使用静脉正性肌力药物时需要持续或频繁监测血压，并持续监测心律。
①儿茶酚胺类
多巴胺1～4 μg/（kg•min）时主要是多巴胺样激动剂作用，有轻度正性肌力和肾血管扩张作用；5～10 μg/（kg•min）时主要兴奋β受体，可增加心肌收缩力和心输出量；10～20 μg/（kg•min）时α受体激动效应占主导地位，使外周血管阻力增加。静脉内应用。可引起低氧血症，宜监测SaO2。
多巴酚丁胺常用于严重收缩性心力衰竭的治疗。用量与用法与多巴胺相似，一般在2～20 μg/（kg•min），但对急重症患者来讲，药物反应的个体差异较大，老年患者对多巴酚丁胺的反应显著下降。
正在应用β受体阻滞剂的患者不宜应用多巴胺和多巴酚丁胺。
②磷酸二酯酶抑制剂
常用药物有米力农、依诺昔酮等。米力农首剂25～75 μg/kg静脉注射（＞10 min），继以0.375～0.75 μg/（kg•min）滴注。常见不良反应有低血压和心律失常，有研究表明米力农可能增加心脏不良事件和病死率。
③新型钙增敏剂左西孟旦
左西孟旦宜在低心排血量或低灌注时尽早使用，负荷量12 μg/kg静脉注射（＞ 10min），继以0.1～0.2 μg/（kg•min）滴注，维持用药24h；如血压偏低患者，可不予负荷量，直接静脉滴注维持量24h。应用期间一旦出现快速心律失常应立即停药。
④洋地黄类制剂
主要适应证是房颤伴快速心室率（＞110 次/min）的AHF患者。可选用毛花甙丙（西地兰）0.2～0.4 mg缓慢静注；必要时2～4h后再给0.2～0.4 mg，直至心室率控制在80 次/min左右或24h总量达到1.0～1.4 mg。
使用洋地黄之前，应描记心电图确定心律，了解是否有AMI、心肌炎或低血钾等，AMI后24h内应尽量避免用洋地黄药物；单纯性二尖瓣狭窄合并急性肺水肿时，如为窦性心律不宜使用洋地黄制剂，因洋地黄能增加心肌收缩力，使右室排血量增加，加重肺水肿；但若二尖瓣狭窄合并二尖瓣关闭不全的肺水肿患者，可用洋地黄制剂。
（4）阿片类药物
目前没有证据表明吗啡能改善预后，不推荐常规使用。但对烦躁不安又除外持续低血压、意识障碍、严重慢性阻塞性肺疾病的患者，可小剂量缓慢静脉注射吗啡，也可皮下注射，同时需注意个体化。
（5）抗凝治疗
心力衰竭患者血栓栓塞风险估计为每年1％～4.5％。住院的心力衰竭患者发生有症状的肺动脉栓塞的风险为非心力衰竭患者的2.15倍，发生有症状的深静脉血栓栓塞的风险为非心力衰竭患者的1.21倍，且由于临床表现不一，鉴别困难，心力衰竭患者发生肺动脉栓塞及深静脉血栓形成的风险可能较上述数值偏高。
MEDENOX研究发现，353例心力衰竭住院患者给予依诺肝素40Mg，每日1次，与安慰剂组相比，深静脉血栓风险从14.5％降低到4％。
（6）抗心律失常与抗心肌缺血治疗
房颤合并快速心室率的AHF患者，洋地黄和（或）β受体阻滞剂是控制心率的一线选择，若无效或存在禁忌证，可用胺碘酮。
目前尚无随机临床研究使用β受体阻滞剂治疗AHF改善急性期病情。
若AHF患者发生持续的心肌缺血或心动过速，可考虑谨慎地静脉使用美托洛尔或艾司洛尔。
EF降低的AHF，若未长期行β受体阻滞剂治疗，不宜在早期治疗阶段使用β阻滞剂；若是平时服用β受体阻滞剂者，除明显低血压或有明显灌注不足证据，β阻滞剂可根据耐受情况继续使用，部分研究表明，对于AHF住院的患者，停用β阻滞剂与住院病死率、短期病死率和短期再住院或死亡联合终点增高相关。
严重的容量超负荷和（或）需要正性肌力药物支持的患者，不能用β受体阻滞剂。
（7）氨茶碱
适用于伴有支气管痉挛的AHF患者。因其会增加心肌耗氧量，AMI和心肌缺血者不宜使用，老年人与肝肾功能不全者用量酌减。严重不良反应包括低血压与休克、甚至室性心律失常而猝死。目前临床已少用。
7．肾脏替代治疗
推荐意见：
➤肾脏替代治疗AHF患者减轻容量负荷很有效，但不建议代替袢利尿剂作为AHF患者的一线治疗［IIa C］。
➤对于难治性容量负荷过重、或对液体复苏无效的少尿，建议进行肾脏替代治疗［IIb B］；
➤出现下列情况者建议进行肾脏替代治疗：严重高钾血症（K+≥6.5 mmol/L）、严重酸中毒（PH＜7.2）、血清尿素氮水平≥25mmol/L（≥150 mg/dL）和血肌酐≥300mmol/L（≥3.4mg/dL）的患者［IIa C］。
8．其他机械辅助装置
对于AHF经常规药物治疗无明显改善时，有条件的还可应用其他心室机械辅助装置技术如心室辅助泵（可置入式电动左心辅搏泵、全人工心脏）。
根据AHF的不同类型，可选择应用不同种类的心室辅助装置，在积极治疗基础心脏疾病的前提下，短期辅助心脏功能，也可作为心脏移植或心肺移植的过渡。
AHF患者符合下述标准可考虑出院：
➤血流动力学稳定、恰当的容量、已加用有明确循证学证据的口服药物以及肾功能至少稳定24h；
➤已给患者制定了个体化的健康宣教方案和自我管理的方案。
本文摘编整理自：中国医师协会急诊医师分会, 中国心胸血管麻醉学会急救与复苏分会.中国急性心力衰竭急诊临床实践指南（2017）. 中华急诊医学杂志. 2017, 26(12): 1347-1357.
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