解析基层糖尿病防治管理指南—综合管理篇
导 读
在2018年底CDS大会上，国家基层糖尿病防治管理指南（2018）正式颁布，并于中华内科杂志2018年12月份刊登，本指南针对的管理人群为年龄≥18岁的2型糖尿病患者，小编根据基层医师关心的问题整理指南相关内容如下，因为知识点较多，共分为诊断篇、治疗篇和综合管理篇。
32.糖尿病患者控制体重的目标是什么？
糖尿病患者的体重管理非常重要，2型糖尿病患者的综合控制目标里面专门有体重指数（BMI）一项。对于超重/肥胖的患者减重的目标是3-6个月减轻体重5%-10%。消瘦者应通过合理的营养计划达到并长期维持理想体重。注：BMI=体重（kg）/身高的平方（m2），当24≤BMI＜28.0kg/m2时为超重，BMI≥28.0kg/m2时为肥胖，当BMI＜18.5kg/m2时为消瘦。
33.糖尿病患者如何做到合理膳食？
供给营养均衡的膳食，满足患者对微量营养素的需求。膳食中碳水化合物所提供的能量应占总能量的50%-65%；由脂肪提供的能量应占总能量的20%-30%；肾功能正常的糖尿病患者，蛋白质的摄入量可占供能比的15%-20%，保证优质蛋白质比例超过三分之一。
中国居民膳食指南中提到食物多样性是实现平衡膳食的基本途径，每天的膳食应包括谷薯类、蔬菜水果类、畜禽鱼蛋奶类（蛋白质类）、大豆坚果类等食物。平均每天摄入12种以上食物，每周25种以上。糖尿病患者遵照这个原则也能够做到营养均衡。
另外，糖尿病患者是高血压的高危人群，因此糖尿病患者也应该限盐，食盐摄入量限制在每天6g以内，每日钠摄入量不超过2000mg。
34.糖尿病患者如何做到适量运动？
成人2型糖尿病患者每周至少150min（如每周运动5d，每次30min）中等强度（50%-70%最大心率，运动时有点用力，心跳和呼吸加快但不急促）有氧运动（如快走、骑车、打太极拳等）；应增加日常身体活动，减少坐姿时间。血糖控制极差且伴有急性并发症或严重慢性并发症时，不应采取运动治疗（医脉通注：急性并发症或严重慢性并发症患者采取运动疗法不仅不利于血糖控制，反而可以应激水平，从而升高血糖，因此建议不采取运动治疗，但是对于其他慢性并发症患者仍然提倡运动，不同的患者建议根据具体情况采用不同的运动方式）。
35.我们应该给予糖尿病患者怎样的生活建议？
糖尿病患者除了要驾驭好五驾马车之外，还要养成良好的生活方式，其中就有戒烟限酒的要求。要求糖尿病患者科学戒烟，避免被动吸烟。不推荐糖尿病患者饮酒，若饮酒应计算酒精中所含的总能量。女性一天饮酒的酒精量不超过15g，男性不超过25g。每周不超过2次（其中15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒、50g 38度白酒、30g 52度白酒）。
此外，还应该建议患者减轻精神压力，保持心情愉悦，做到心理平衡。
36. 糖尿病患者并发症及合并疾病多久检查1次？
确诊糖尿病的患者需要进行并发症的评估和筛查，之后定期需要进行检查，那么多久应该进行1次检查呢，具体见表4。
表4 糖尿病患者并发症及合并疾病的检查要求
注：：TC为总胆固醇；HDL-C为高密度脂蛋白胆固醇；LDL-C为低密度脂蛋白胆固醇；TG 为甘油三酯；肝功能包括总胆红素、天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶、γ-谷氨酰转移酶；a为有条件的医疗机构开展。
37. 如何筛查糖尿病慢性肾病？
推荐基层医疗卫生机构为所有2型糖尿病患者每年至少进行1次肾脏病变筛查，包括尿常规和血肌酐（计算eGFR）测定。有条件的地区开展UACR检测。糖尿病肾脏病变通常是根据UACR增高或eGFR下降、同时排除其他慢性肾脏病（chronic kidney disease, CKD）而做出的临床诊断。
38. 微量白蛋白尿和大量白蛋白尿如何区别？
随机尿UACR≥30mg/g为尿白蛋白排泄增加。在3-6个月内重复检查UACR，3次中有2次尿蛋白排泄增加，排除感染等其他因素即可诊断白蛋白尿。临床上常将UACR30-300mg/g称为微量白蛋白尿，UACR＞300mg/g称为大量白蛋白尿。
UACR测定存在较多影响因素，如感染、发热、显著高血糖、显著高血压、24 h内运动、心力衰竭、月经等，结果分析时应考虑这些因素。
39. 慢性肾脏病如何分期？
根据每年检测血肌酐（Scr）水平，并采用CKD-EPI公式来计算eGFR数值，然后根据eGFR数值对慢性肾脏病进行分期。
表5 慢性肾脏病（CKD）分期
注：eGFR为估算的肾小球滤过率（单位为：ml•min^-1•1.73 m^-2）；a 肾脏损伤定义为白蛋白尿（尿白蛋白/肌酐比值≥30 mg/g），或病理、尿液、血液或影像学检查异常。CKD-EPI公式如下：eGFR=141 × min (Scr/κ, 1)^α × max (Scr/κ, 1)^-1.209 ×0.993^年龄×1.018 [女性]（其中Scr为血肌酐水平，单位为μmol/L；κ：女性=61.9，男性=79.6；α：女性=-0.329，男性=-0.411；min为Scr/κ与1的较小值；max为Scr/κ与1 的较大值）。
40. 糖尿病足病如何筛查？
所有糖尿病患者随访时应进行足部检查。包括：（1）足外观检查（足有否畸形、胼胝、溃疡、皮肤颜色变化等）。（2）周围神经评估（踝反射、针刺痛觉、震动觉、10g 尼龙单丝压力
觉、温度觉）。（3）周围血管评估（足背动脉搏动）。糖尿病患者并发症的检查要求中提到：足背动脉搏动的检查每年至少应进行4次。
41. 糖尿病视网膜病变如何筛查？
糖尿病视网膜病变是糖尿病常见的微血管并发症之一，也是处于工作年龄人群第一位的不可逆性致盲性疾病，糖尿病视网膜病变早期没有明显不适，往往待发现时已经进展到晚期，这时不仅没有非常好的处理措施，而且严重者导致失明。因此糖尿病视网膜病变需要早筛查、早发现、早处理，通过筛查可以尽早发现问题并进行相应的处理，延缓病情进展或者避免失明。
2型糖尿病患者初次诊断时需要进行糖尿病视网膜病变的筛查，主要是进行眼底检查，之后应每年进行1次视力和眼底检查。
42. 什么情况需要将病患转至上级医院？
以下情况下，基层医疗机构需要将患者上转至二级及以上医院。（1）诊断困难和特殊患者：初次发现血糖异常，临床分型不明确者；儿童和青少年（年龄<18岁）糖尿病患者；妊娠和哺乳期妇女血糖异常者。（2）治疗困难：原因不明或经基层医生处理后仍反复发生低血糖者；血糖、血压、血脂长期治疗不达标者；血糖波动较大，基层处理困难，无法平稳控制者；出现严重降糖药物不良反应难以处理者。（3）并发症严重：糖尿病急性并发症，慢性并发症的筛查、治疗方案的制定和疗效评估在社区处理有困难者；糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救治者；糖尿病足出现皮肤颜色的急剧变化等。（4）其他经判断需要上级医院处理的情况。
43.什么情况下可以从上级医院转至基层医疗卫生机构？
（1）初次发现血糖异常，已明确诊断和确定治疗方案且血糖控制比较稳定。（2）糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。（3）糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效评估，且病情已得到稳定控制。（4）其他经上级医疗机构医生判定可以转回基层继续治疗管理的患者。
44.2型糖尿病的长期随访管理怎么进行？
2型糖尿病是慢性疾病，这个疾病需要长期管理，这项工作应该在基层进行。首先，初诊糖尿病患者由基层医疗机构在建立居民健康档案的基础上，建立糖尿病患者管理档案。基层医疗卫生机构应对糖尿病患者进行初诊评估和年度评估，评估主要内容包括疾病行为危险因素、并发症及并存临床情况、体格检查及实验室检查信息等，同时进行针对性健康指导。然后，定期进行随访和相应地管理和干预。
45.基层糖尿病管理团队应该有哪些成员？
基层是糖尿病防控非常重要的领地，基层糖尿病管理团队应该有医生、护士、公共卫生人员等组成的服务团队，有条件的基层医疗卫生机构可以配备药师、健康管理师、体育运动指导员、心理咨询师、社（义）工等。
参考资料：
中华医学会糖尿病学分会，国家基层糖尿病防治管理办公室.国家基层糖尿病防治管理指南（2018）.中华内科杂志，2018，57（12）：885-893.
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