共识概要：特发性颅内高压的治疗
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前几天，小编发布了《英国特发性颅内高压诊疗共识概要：诊断篇》，接下来介绍一下特发性颅内高压的治疗。
为了对IIH患者进行最佳管理，临床医生之间必须有明确的沟通，以便各专业医生之间能进行无缝联合治疗（见下图）。
减肥可降低ICP，且被证明能有效改善患者的视神经乳头水肿和头痛。IIH的主要治疗原则包括：
1. 治疗基础疾病
2. 保护视力
3. 使头痛发病率降至最低。
为涵盖IIH管理中的三个主要领域，指南拟定了23个问题（见下表）。以下将重点介绍其中6个问题的指南意见。
对于典型的IIH，减肥是其唯一的疾病缓解疗法。
➤ 一旦确诊为IIH，所有BMI>30kg/m2的患者都应尽早咨询体重管理方法。并且应该以敏感的方式完成这一工作。
➤ 目前尚不清楚减轻IIH所需的减肥量。但值得注意的是，一项队列研究显示，IIH与患者诊断前一年5%-15%的体重增加相关，而且，需要多达15%的减重，才能使IIH得到缓解。
➤ 应介绍患者参与社区体重管理计划或以医院为基础的减重计划。
不确定性
保持减肥很难实现，而且实现长期体重管理的最佳方法尚未明确。如果患者自身不能实现减肥，第一步应该是通过有条理的饮食为其提供专业帮助。减肥手术对于持久减肥的作用日益增加，但其用于IIH的治疗，还需有更多的前瞻性对照证据。
对于无肥胖的患者，应重新审视其是否存在继发性原因（方框1），而且体重增加/减轻对这类患者的作用仍不确定。
➤ 当有证据表明视力下降时，保存视力的紧急方法是外科手术。
➤ 在准备紧急手术治疗的同时，腰椎穿刺CSF引流的临时措施可能有助于保护视力。
➤ 有证据表明，许多外科手术，如脑脊液分流术和视神经鞘开窗术（ONSF），在短期内效果良好。但与此同时，仍不能忽视通过减肥来改善其病情。
不确定性
在缺乏高级别证据的情况下，目前不建议使用皮质类固醇激素治疗暴发性IIH，而且，由于体重增加，确实不推荐长期使用这类药。
升高的ICP可导致头痛，并且在就诊时可能非常严重。尽管IIH患者头痛的发病率很高，但目前还没有RCT可指导IIH患者的头痛治疗。
➤ 必须尽早告知患者止痛药物过度使用可能导致药物过度使用性头痛（MOH）的潜在问题（如，每月使用简单止痛药超过15天，或使用阿片类、复合制剂或曲坦类药物超过10天，持续3个月）。
➤ 在诊断后的前几周短期使用止痛药可能对患者有帮助。这些药物包括非甾体抗炎药（NSAID）或对乙酰氨基酚。因为吲哚美辛还有降低ICP效果，所以，可能更有优势。但应注意NSAID的潜在副作用，且可能需要胃保护。
➤ 阿片类药物不应用于头痛治疗。
➤ 枕大神经阻滞可能被一些人认为是有用的，但缺乏证据和指南。
➤ 乙酰唑胺未被证明单独用于头痛的治疗时有效。
➤ 对于IIH患者的头痛，一般不推荐LP治疗。
不确定性
没有证据支持急性IIH患者头痛的最佳治疗是什么。
IIH患者的头痛模式经常随时间改变，需要仔细评估。常有混合性头痛的表型：头痛原因可能包括IIH、偏头痛、MOH、紧张型头痛、CSF压力底所致的头痛，以及脑脊液分流术后医源性Chiari畸形所致的头痛等。
➤ 可以考虑采用多学科小组方法，理想情况下，应包括由对头痛管理感兴趣且有经验的临床医生进行治疗评估。
➤ 应对IIH患者的头痛表型进行评估，并根据评估结果调整其治疗方法。
➤ 应向IIH患者解释清楚其头痛会随着时间而出现何种变化，以及如何最大程度地减少其MOH的发生风险。
➤ 应考虑早期使用预防性药物（偏头痛预防药），因为这些药物可能需要3-4个月才能达到最大疗效。
不确定性
目前尚无证据支持IIH患者头痛的最佳处理方式。
68%的IIH头痛患者存在偏头痛表型。尽管缺乏临床试验，偏头痛治疗对于IIH合并偏头痛的患者可能有用。
具有偏头痛特征的头痛包括中、重度疼痛（可能为波动性），伴有畏光、畏声、恶心和运动不耐受等。
➤ 偏头痛发作时，采用曲坦类药物紧急治疗，并联合使用NSAID或扑热息痛，以及具有促动力特性的止吐药可能有效。但其使用频率不应超过每周2天或每月10天。
➤ 也可尝试偏头痛的预防策略。因为该类药物对于那些ICP趋于稳定或视神经乳头水肿已经消退（即IIH的眼部问题已缓解）的患者很可能有效。
➤ 英国国家健康与临床卓越研究所指南对于偏头痛预防治疗的建议也是有用的。
➤ 应谨慎选择那些可能增加体重（β受体阻滞剂、三环类抗抑郁药、丙戊酸钠、苯塞啶和氟桂利嗪）或加重抑郁（β受体阻滞剂、托吡酯和氟桂利嗪）的药物。其中，抑郁症是IIH的常见共病。
➤ 托吡酯可能通过抑制食欲而有助于减肥，并能通过碳酸酐酶抑制作用而降低ICP。但需提醒患者注意其潜在的副作用，包括导致抑郁和认知减慢、降低避孕药/口服避孕药效果，以及致畸作用等。
➤ 当托吡酯副作用过大时，唑尼沙胺可能是其替代品。
➤ 对于偏头痛患者，可采用坎地沙坦替代β受体阻滞剂，因为其没有体重增加和抑郁的副作用。此外，也可选用文法拉辛，因为其对体重的影响不大，且有助于缓解抑郁。
➤ A型肉毒杆菌毒素对于那些合并慢性偏头痛的患者可能有用。但目前还没有这方面的相关研究。
➤ 与治疗偏头痛一样，预防性药物需要缓慢开始，并在3个月内逐步增加到可耐受的治疗量，以保证试验性治疗可以完成。
➤ 类似于偏头痛的治疗，这些药物用于IIH时大多属于超说明书使用。
➤ 对于所有头痛患者，都应给予生活方式方面的建议，因为其可能对患者的疾病进程有很大影响。应限制咖啡摄入，确保膳食规律、水分充足，并有合理的锻炼计划和睡眠卫生。可以采用行为和压力管理技术（如瑜伽）、认知行为疗法和正念疗法。
不确定性
目前还没有单独治疗IIH患者头痛的临床试验。
药物过量使用是IIH患者的常见问题。成功去除过量的止痛剂使用，可显著改善患者的头痛症状。反之，MOH可能妨碍患者预防性治疗的优化及其有效性。
➤ 非阿片类及曲坦类药物可突然停药或在一个月内停用。
➤ 阿片类药物应逐渐停用，并至少维持1个月无止痛药，以确定其停用效果。
不确定性
帮助急性止痛药物停用的最有效策略尚未完全确立。
医脉通编译自：Mollan SP, Davies B, Silver NC, et al. Idiopathic intracranial hypertension: consensus guidelines on management. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2018;89:1088–1100.
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