关于特发性肺纤维化，你需要了解这5件事情

特发性肺纤维化（IPF）是一种渐进性肺病，最常见于接触烟草烟雾的老年男性。

尼达尼布和吡非尼酮两种抗纤维化药物均可降低IPF患者的用力肺活量（FVC）。自2014年FDA批准两种药物治疗IPF后，我们已经了解到两者在特定亚群中的作用。抗酸剂已用于改变IPF进展，但观察性数据存在相互矛盾的结果。另外，近期的一项随机对照试验（RCT）探讨了在IPF患者中行腹腔镜抗反流手术的效果。

本文将重点强调关于IPF的重要研究，以及IPF诊断治疗的指南。

1.在处方抗纤维化治疗前，某些诊断并非一定必需

IPF的诊断很棘手，指南建议采用反映某些水平的分级标准进行诊断。通常，未进行活检时对患者进行诊断，以避免与胸部手术相关的发病率和死亡率。尼达尼布和吡非尼酮是比较昂贵的药物，美国患者花费预估每年超过10万美元，并且有已知的副作用。IPF的诊断需要怎样的确定水平来判断处方的合理性？INPULSIS试验的事后分析发现，HRCT中可能是寻常间质性肺炎（UIP）的患者与UIP明确的患者具有相似的获益。疾病进展也相同。作者得出结论，HRCT中牵拉性支气管扩张和可能是UIP的患者对尼达尼布的治疗反应同于HRCT上蜂窝肺或活检证实UIP的患者。这些数据提示，无活检或HRCT上明确UIP的患者不应排除治疗。

2.FVC正常时，对处方尼达尼布或吡非尼酮的争论

最初的研究显示，尼达尼布和吡非尼酮的获益人群包括符合特定FVC和肺一氧化碳弥散量标准的人群。不符合肺功能检查纳入标准的IPF患者是否应给与尼达尼布或吡非尼酮治疗一直是争论的主题。两种药物都较昂贵，两者影响的主要预后是FVC下降率，因此，成本-疗效受到质疑。考虑疾病严重（FVC已显著下降）或肺功能正常（进展可能非常缓慢）的患者是否可以从治疗中获益是很合理的。但答案并不简单。虽然有限的数据显示肺功能不符合初始纳入标准的IPF患者可以从治疗中获益，但参考价值有限。鉴于药物的高成本，一些医生会对肺功能正常的患者在开始尼达尼布或吡非尼酮治疗前进行评估。

3.目前尚未对尼达尼布/吡非尼酮双重疗法的疗效作出判断

由于两种药物作用于IPF路径的不同位点，两者联合使用可能会实现协同作用。近期一项为期12周的观察性试验纳入了耐受尼达尼布的IPF患者，并联合吡非尼酮进行双重治疗。该试验并非旨在评估疗效，但作者认为双重治疗具有“可控制的”安全性，值得进一步研究。

4.确定IPF相关咳嗽的最佳疗法

CHEST最近发布了治疗间质性肺病（ILD）相关咳嗽的指南。高达80％的IPF患者会出现慢性咳嗽，从而对患者的生活质量产生不良影响。IPF患者咳嗽有多种原因，其中包括咳嗽反射敏感性升高、机械牵张、气道炎症和胃食管反流（GERD）。

虽然每个因素代表一种潜在的靶点，但如果不解决所有的原因，将很难在个体化患者或临床研究中实现疗效。

尽管IPF患者的咳嗽数据优于其他ILD，但这些指南无法为治疗提出明确的建议。

最近一项使用客观测量方法追踪咳嗽结果的试验显示吡非尼酮具有显著获益。虽然研究是前瞻性的，但缺乏对照限制其参考价值。该指南还指出，吡非尼酮的初始、安慰剂对照研究并未将咳嗽抑制作为预后进行报告，随后的数据分析未证实吡非尼酮相较于安慰剂可改善咳嗽。

通常认为沙利度胺是一种治疗IPF相关咳嗽的方法，虽然大多数人认为其有效，但未达到足够的共识，因此没有提出任何建议。 狭窄的治疗窗口和不良反应证明其作用有限。

指南提供了IPF相关咳嗽的评估和治疗流程图。流程图建议若控制不佳时进行治疗，并强调治疗引起咳嗽的合并症。对于IPF相关性咳嗽，治疗应重点关注合并症和潜在的咳嗽反射。

5.IPF患者进行抗酸治疗和抗反流手术的思考

2015年发布的治疗指南建议IPF患者定期进行抗酸治疗。这是一项有条件的，低可信度的建议，主要基于抗酸剂与FVC保护的观察性数据。通常认为误吸可以导致肺炎，因此酸抑制可能会保护肺功能，这在生物学上是合理的。然而，数据具有矛盾性，且至少一项试验显示抗酸剂无效。第二项分析显示，接受抗酸治疗的IPF患者肺炎风险增加。

2018年的专家评审并不赞成抗酸治疗。通常而言，对合并GERD的晚期肺病患者进行抗酸治疗，而并非对所有IPF患者进行抗酸治疗。

近期的一项RCT探讨了经腹腔镜抗反流手术治疗IPF的疗效，手术通常耐受性良好，但治疗结果参差不齐。在完成更大规模研究之前，尚不清楚手术是否对已经接受特定药物治疗的IPF患者有用。

参考

[1]Birring S, Kavanagh JE, Irwin RS, et al. Treatment of interstitial lung disease associated cough: Chest Guidelines and Expert Panel Report. Chest. 2018;154:904-917.

[2]Lederer D, Martinez FJ. Idiopathic pulmonary fibrosis. N Engl J Med. 2018;378:1811-1823. 

[3]Raghu G, Rochwerg B, Zhang Y, et al. ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical practice guideline: Treatment of idiopathic pulmonary fibrosis. Am J Respir Crit Care Med. 2015;192:e3-e19. 

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