耐多药结核病短程治疗及注意事项｜共识速览
目前，耐多药结核病(MDR-TB)仍然是全球严重的公共卫生问题之一。MDR-TB短程化疗方案是指化疗疗程为9～12个月、药物组成相对固定、标准化的MDR-TB化疗方案。
中华医学会结核病学分会组织结核病领域的专家制定了《耐多药结核病短程治疗中国专家共识》，推荐了2套MDR-TB短程化疗方案。
MDR-TB短程化疗方案
1．化疗方案：4～6Am(Cm)-Mfx(Lfx)-Pro-Cfz-Z-Hhigh-dose-E／5Mfx(Lfx)-Cfz-Z-E(数字代表时间：月，全文同)。
方案注解：总疗程为9～12个月，强化期4个月(若痰抗酸杆菌涂片不能阴转，可延长至6个月)，药物包括阿米卡星(Am)、莫西沙星(Mfx)、丙硫异烟胺(Pto)、氯法齐明(Cfz)、吡嗪酰胺(Z)、高剂量异烟肼(Hhigh-dose) (16～20 mg•k-1•d-1)和乙胺丁醇(E)。
巩固期为5个月，药物包括Mfx、Cfz、Z和E。可用卷曲霉素(Cm)替代Am，高剂量左氧氟沙星(Lfx)(750～1 000 mg/d)替代Mfx。
2．适应证：未接受或接受二线抗结核药物治疗不足1个月的新诊断的MDR-TB患者和利福平耐药结核病(RR-TB)患者也适合该方案。
3．排除标准：
(1)对MDR-TB短程方案中任何一种药物耐药或可疑无效(异烟肼耐药除外)；
(2)使用过方案中一种或多种二线药物超过1个月(除非已经证实对这些二线药物敏感)；
(3)对短程MDR-TB方案中的任何药物不能耐受或存在药物毒性风险(如药物间的相互作用)；
(4)妊娠；
(5)血行播散性结核病、脑膜或中枢神经系统结核病，或合并人免疫缺陷病毒(HIV)感染的肺外结核病；
(6)有器官系统功能不全等不能应用方案中的药物者。
1．化疗方案：6Am(Cm)-Lfx(Mfx)-Pto-Z-Lzd(Cfz／Cs／Clr)／6Lfx(Mfx)-Pto-Z-Lzd(Cfz／Cs／Clr)。
方案注解：总疗程12个月，强化期6个月，药物包括阿米卡星(Am) (卷曲霉素[Cm])、左氧氟沙星(Lfx) (莫西沙星[Mfx])、丙硫异烟胺(Pto)、吡嗪酰胺(Z)和利奈唑胺(Lzd)或氯法齐明(Cfz)或环丝氨酸(Cs)或克拉霉素(Clr)。
巩固期为6个月，药物包括Lfx(Mfx)、Pto、Z和Lzd(Cfz／Cs／Clr)。
2．适应证：吡嗪酰胺敏感的新诊断为MDR-TB的患者和吡嗪酰胺敏感的RR-TB患者也适合该方案。
3．禁忌证：
(1)吡嗪酰胺、氟喹诺酮类药物或注射剂耐药的MDR-TB和RR-TB患者；
(2)广泛耐药结核病患者；
(3)对方案中药物不能耐受者。
MDR-TB短程治疗的注意事项
1．应严格掌握MDR-TB短程化疗方案的应用指征，合理规范地实施。
2．应注意监测抗结核药物的不良反应，积极开展结核病药物安全监测和管理。
3．应注意监测患者治疗效果和复发情况，并提供以患者为中心的关怀和社会支持，以提高患者的依从性。
4．对于治疗无效(强化期治疗结束时痰MTB培养不能阴转)或不能耐受药物的患者应调整为MDR-TB长程治疗方案。
5．应注意药物的相互作用，尤其是合并HIV感染者，如一些抗逆转录病毒药物与注射类药物、莫西沙星和氯法齐明可能因为药物相互作用而潜在重叠的或附加的毒性反应。
6．原则上药物均采用全程每日用药或顿服法。为了减轻胃肠道不良反应，可将丙硫异烟胺、环丝氨酸和对氨基水杨酸分次服用。注射类药物应每天一次给药，若出现药物不良反应或患者不能耐受时可采用每周3次的间歇治疗。使用环丝氨酸应同时服用维生素民以减轻不良反应。
7．药物的剂量应根据患者的体重而定。
需要指出的是WHO推荐的MDR-TB短程化疗方案在我国还没有使用的经验，国际上应用的病例也不多，因此，该方案仍需不断完善，积累更多的临床资料。我国“基于吡嗪酰胺敏感的短程化疗方案”目前病例数更少，疗效的可靠性尚需进一步扩大样本量进行评估。WHO也建议，可在一定的临床试验条件下对MDR-TB短程化疗方案的药物组成、疗程等进行研究，进一步评估其有效性和安全性，为制定新的MDR-TB治疗指南提供依据。
以上内容摘自：中华医学会结核病学分会, 耐多药结核病短程治疗中国专家共识编写组. 耐多药结核病短程治疗中国专家共识 [J] . 中华结核和呼吸杂志,2019,42( 1 ): 5-8.
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