心血管疾病一级预防的ABCDE方案

心血管疾病是目前影响人类寿命的重大疾病，动脉粥样硬化是心血管疾病的最主要的病因。3月17日，《2019 ACC/AHA心血管疾病一级预防指南》在第68届美国心脏病学会科学年会（ACC 2019）上正式颁布，将心血管疾病的一级预防总结为“ABCDE”，并简化为一张图表。

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图1 心血管疾病一级预防的“ABCDE”

以患者为中心的综合动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）预防方法首先强调以下三点：（1）基于团队的管理（I，A）；（2）共同决策（I，B-R）；（3）经济和社会因素（I，B-NR）。

A – 评估风险（Assess Risk）

为无症状患者选择最佳风险降低策略首先要准确评估ASCVD风险：

（1）对于40~75岁的成年人，应常规评估传统的ASCVD危险因素，并使用种族和年龄特异的汇总队列方程（PCE）来计算10年ASCVD风险（I，B-NR）。

（2）对于20~39岁的成年人，至少每4~6年评估一次传统ASCVD危险因素是合理的（IIa，B-NR）。

（3）对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）或中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人，使用额外的风险增强因素来指导关于预防性干预措施（如他汀类药物治疗）的决策是合理的（IIa，B-NR）。

（4）对于中等风险（10年ASCVD风险≥7.5%~<20%）的成年人或处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的部分成年人，如果基于风险的预防性干预决策仍不确定，测量冠状动脉钙化评分（CAC）以指导临床医生与患者的风险讨论是合理的（IIa，B-NR）。

（5）对于20~39岁和40~59岁且10年ASCVD风险<7.5%的成年人，可以考虑估算终生或30年ASCVD风险（IIb，B-NR）。

基于人群的风险评估存在一定的局限性，应根据患者的个体情况来解释评估结果。对于10年ASCVD风险在5%~20%范围者，PCE可能会高估或低估个体风险。表1列出了ASCVD的风险增强因素，如果存在这些因素，患者应该被分类到更高的ASCVD风险组。

冠脉钙化评分远远优于其他亚临床影像学标志物或者血液生物标志物，并且具有完善的风险分类特征属性。当CAC≥100或=0 Agatston单位时，能够可靠地重新分类ASCVD风险。对于低危女性、年龄＜45岁或≥75岁的成人、以及ASCVD风险低但存在家族史者，CAC对改善ASCVD风险评估特别有用。

A – 抗血小板治疗（Antiplatelet Therapy）

阿司匹林用于ASCVD一级预防不再仅仅基于ASCVD风险评估结果，而是应该权衡整体ASCVD风险（包括PCE风险评估和风险增强因素）和出血风险：

（1）对于有较高的总体ASCVD风险或至少中度冠脉钙化，且出血风险低的40~70岁人群，小剂量阿司匹林（75~100 mg/d）用于ASCVD的一级预防是合理的（IIb，A）。如果出血风险中等，建议不要使用阿司匹林进行一级预防（III: Harm，C-LD）。

（2）对于年龄＞70岁的成年人，若出血风险超过保护性益处，不应常规使用阿司匹林进行ASCVD的一级预防（III: Harm，B-R）。

B – 血压（Blood Pressure）

指南再次强调了生活方式改变作为高血压患者起始干预措施的重要性，也是药物治疗的必要的辅助手段。对于血压升高或高血压的成年人，包括需要降压药物治疗的患者，建议进行非药物干预措施以降低血压，措施包括：减轻体重；心脏健康的饮食模式；减少钠摄入，膳食补钾；通过有条理的锻炼计划增加体力活动；限制酒精摄入。

对于估算10年ASCVD风险≥10%，平均血压≥130/80 mmHg，糖尿病或者慢性肾脏病，建议使用抗高血压药物，目标血压为<130/80 mmHg。

对于估算10年ASCVD风险<10%、平均血压≥140/ 90 mmHg的成年人，建议使用抗高血压药物，降血压降至<130/80 mmHg。对于10年ASCVD风险<10％且平均血压130-139/80-89 mmHg者，应强调非药物治疗。

C – 胆固醇（Cholesterol）

对于大多数年龄在40～70岁的成年人，使用PCE评估10年ASCVD风险是指导医生与患者讨论他汀类药物治疗的第一步。例外的情况是，糖尿病（I，A）或LDL-C≥190 mg/dL（I，B-R）者，无论ASCVD风险如何，均建议接受他汀类药物治疗。

对于中等或高风险成人，医生和患者进行风险讨论后，建议使用中等强度的他汀类药物（I，A）。中等风险患者若使用他汀类药物治疗的价值仍然不确定，识别风险增强因素（IIa，B-R）或者测量CAC（IIa，B-NR）对于指导共同决策是合理的。

对于处于临界风险（10年ASCVD风险5%~<7.5%）的患者，如果存在风险增强因素，启动中等强度他汀类药物治疗是合理的（IIb，B-R）。

年轻成人使用他汀类药物仅强烈建议用于：（1）LDL-C≥190 mg/dL者；（2）部分LDL-C持续≥160 mg/dL者。

C – 吸烟（Cigarette Smoking）

烟草使用依赖是一种需要长期管理的慢性疾病。每次健康检查时都应对所有成年人进行烟草使用评估；应该坚决建议所有使用烟草的成年人戒烟；建议结合行为干预和药物治疗来最大程度地提高戒烟率。以上均为IA类推荐。

目前FDA已经批准了7种可用于戒烟的药物，包括5种尼古丁替代品、安非他酮和伐尼克兰（图2）。

图2 FDA批准的戒烟药物及其剂量

不建议使用电子烟，因为其安全性和获益尚不清楚。所有成年人和青少年应避免二手烟暴露，以降低ASCVD风险。

D – 糖尿病（Diabetes）

对于所有患有2型糖尿病（T2DM）的成年人，建议制定一个以心脏健康饮食模式为主的定制营养计划，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素（I，A）。观察性数据支持通过地中海饮食、DASH饮食和素食/纯素食来改善体重和血糖指数。

患有T2DM的成年人，每周应至少进行150分钟的中等强度体力活动或75分钟的剧烈体力活动，以改善血糖控制，如有必要应减重，并改善其他ASCVD危险因素（I，A）。有氧训练和阻力训练的组合比单独任何一种训练更好。

对于患有T2DM的成年人，在确诊后开始使用二甲双胍作为一线治疗和开始生活方式治疗是合理的，以改善血糖控制并降低ASCVD风险（IIa，B-R）。二甲双胍对于减重、控制血糖、改善ASCVD预后均有良好的作用，而且成本低，安全性良好。

对于患有T2DM和有其他ASCVD危险因素的成年人，经过最初的生活方式改变和使用二甲双胍治疗后仍需要降糖治疗，启动钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂或胰高血糖素样肽-1受体（GLP-1R）激动剂可能是合理，以改善血糖控制并降低心血管疾病风险（IIb，B-R）。

D – 饮食和体重（Diet and Weight）

饮食和营养对ASCVD风险因素有重要影响。建议食用富含蔬菜、水果、豆类、坚果、全谷物和鱼类的饮食，以降低ASCVD风险（I，B-R）；避免摄入反式脂肪和饱和脂肪（III，B-NR）；减少脂肪和盐摄入，用单不饱和脂肪和多不饱和脂肪替代饱和脂肪，对于降低ASCVD风险是合理的（IIa，B-NR）；最大限度地减少加工肉类、精制碳水化合物和含糖饮料的摄入，对于降低ASCVD风险是合理的（IIa，B-NR）。

指南强调了通过生活方式干预来减重的重要性。建议至少每年一次计算体重指数（BMI），来识别需要减重的超重和肥胖成年人（I，C-EO）；测量腰围以确定有较高心脏代谢风险和向心性肥胖的人群是合理的（IIa，B-NR）。对于超重和肥胖者，建议减重以改善ASCVD危险因素特征（I，B-R）；为减轻体重，建议进行全面的生活方式干预措施，包括限制热量（I，B-R）。对于初始干预，将每日热量从基线水平降低>500 kCal/d并将体力活动增加至每周>150 min是合理的。

E – 运动（Exercise）

成年人应该定期到医疗保健机构进行咨询，以优化体力活动（I，B-R）。成年人每周应至少进行150分钟的中等强度有氧运动或每周75分钟的剧烈有氧运动（或中等强度和剧烈有氧运动的等效组合），以降低ASCVD风险（I，B-NR）。

对于无法达到最低体力活动建议的成年人，参加一些中等强度或剧烈的体力活动，即使低于推荐量，也有助于降低ASCVD风险（IIa，B-NR）。指南强调了避免久坐的重要性。

E – 经济和社会因素（Economic and Social Factors）

经济和社会不平等是心血管疾病风险的重要阻碍因素，未解决的社会经济因素可能会使预防建议的有效性打折扣。临床医生应对这些障碍有充分的认知，并为患者制定个体化的建议。

关乎健康的社会经济决定因素包括：住房不稳定，饮食不安全，交通运输问题，公用事业援助需求和人际安全。金融压力、住房条件差和不安全的社区是影响心血管健康的重要因素。此外，健康素养较差或者患有精神疾病者可能需要花费更多的时间来讨论ASCVD预防。

参考资料：

[1] Abdulhamied Alfaddagh, Kelly Arps, Roger S. Blumenthal, Seth Shay Martin. The ABCs of Primary Cardiovascular Prevention: 2019 Update. ACC. Mar 21, 2019.

[2] Arnett DK, Blumenthal RS, Albert MA, et al. 2019 ACC/AHA Guideline on the Primary Prevention of Cardiovascular Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol 2019. [Epub ahead of print].

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