围手术期血压管理，医-药专家共识发布！

医脉通临床指南 2022-09-21

围手术期的血压管理是一个临床普遍存在的问题，良好的血压控制对于预防术中并发症及改善患者的预后具有非常重要的意义。4月2日，广东省药学会发布了《围手术期血压管理医-药专家共识》，建议采用医-药共管模式来加强对围手术期患者血压的管理。

术前血压评估及围术期血压监测

1．术前综合评估

（1）是否有高血压病。鉴别术前高血压是持续状态还是紧张焦虑引起的，长期高血压的患者常伴有压力感受器敏感性降低，导致术中血流动力学不稳定。

（2）高血压的程度。判断是否需要进一步控制血压：1、2级高血压（BP＜180/110 mmHg），危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险；而3级高血压（BP≥180/110 mmHg）未控制时，围术期发生心肌梗死、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加，需选择合适的降压药物，使血压稳定在一定水平。

（3）靶器官受累情况：应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病以及肾功能、脂类代谢紊乱等合并症。如存在上述靶器官受累或生理紊乱的情况，术前在控制血压水平的同时应对并存疾病进行治疗。

（4）了解患者术前用药情况：中枢降压药、β受体阻滞剂不宜骤然停药。

（5）手术部位和种类及评估手术时间。

（6）其他：除紧急手术外，择期手术一般应在血压得到控制之后进行，并调整受损器官功能的稳定。

2．围术期血压监测

围手术期血压异常主要表现为术前血压升高、麻醉诱导期气管插管和术终拨管期高血压、诱导后期低血压、术中血压不稳定及术后高血压。

原则上对无高血压病史的患者，术前轻、中度血压升高（SBP 140~179 mmHg、DBP 90~109 mmHg）不影响手术进行，可严密观察，不急于处理，稳定病人情绪和消除紧张状态后血压多可恢复正常。

术前重度以上（>180/110 mmHg）高血压患者，建议缓慢降压治疗。对于进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg推荐择期手术。但对危及生命的紧急状况，为抢救生命，无论血压多高，都应急诊手术；对严重高血压合并威胁生命的靶器官损害及状态的，应在短时间内采取措施改善威胁生命的脏器功能。

术中切皮等刺激可引起血压升高，而大失血等导致的血容量不足及麻醉过深等可致低血压，平均动脉压下降33 %持续10 min以上或短时间内下降50%均可造成心肌缺血，因此在术中应持续监测患者的血压。

术后的血压一般与术前高血压的程度、血压准备是否充分、手术创伤的大小、失血量的多少、麻醉方式及术中血管活性药物的应用等因素有关。术后短时间内血压不会太高，一般偏低或较正常。但随着临床上血容量的补充和麻醉药、镇静药及止血药物作用的逐渐消退，血压往往会逐渐升高。因此，术后应严密观察，及时监测血压变化，发现异常，及时处理。

围手术期高血压

围手术期高血压是指从确定手术治疗到与本手术有关的治疗基本结束期内，患者的血压升高幅度大于基础血压的30 %，或SBP≥140 mmHg和（或）DBP≥90 mmHg。围手术期高血压危象是指围术期中出现短时间血压增高并超过180/110 mmHg。

1．一般手术围术期高血压控制目标

一般认为，患者年龄＜60岁，血压控制目标＜140/90 mmHg；患者年龄≥60岁，不伴有糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜150/90 mmHg；糖尿病和慢性肾病患者，血压控制目标＜140/90 mmHg。

术中血压波动幅度不超过基础血压的30%。进入手术室后血压仍高于180/110 mmHg的择期手术患者，建议推迟手术；如确有手术需要（如肿瘤伴少量出血），家属同意可手术。术前重度以上（>180/110 mmHg）高血压者，建议缓慢降压治疗，否则常带来重要靶器官缺血及降压药物的副作用；而轻、中度高血压（<180/110 mmHg）一般不影响手术进行。

2．术前药物选择

注：RASS：肾素血管紧张素-醛固酮系统；ACEI：血管紧张素转化酶抑制剂；ARB：血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。

3．围术期药物选择

围手术期高血压则以短时间内调整好血压为宗旨，主要选用起效迅速、作用时间短的药物。肾上腺素α1受体阻滞剂（乌拉地尔）和β受体阻滞剂（艾司洛尔）和二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（尼卡地平）等是围手术期常用的降压药物。另外，许多吸入性麻醉和部分静脉用的麻醉药也有降压作用。

一般手术患者在麻醉状态下极易出现高血压反应，若患者血压在短时间内急剧升高，超过基础血压30%即应处理。气管插管、手术切皮、开胸去肋、开腹、内脏探查等强烈刺激性的操作极易导致血压急剧波动，除适时适当地加深麻醉外，可追加异丙酚、芬太尼等麻醉药来辅助控制血压；若血压持续较高，可加用乌拉地尔或尼卡地平等起效迅速、作用时间较短的降压药，约1 min左右均可有效地降压，而少见后继的低血压，如仍未能有效控制，可考虑使用硝普钠，短时间内可迅速降压，但应注意严格控制剂量及速度，禁止静脉注射，防止低血压的发生。

围手术期低血压

围手术期低血压是相对于患者基础血压而言，目前没有统一的标准，围术期基础血压=（术前等候区测量的血压+手术室第1次测量的血压）/2。现最常用的标准是：SBP小于80 mmHg、平均动脉压55~60 mmHg或SBP、平均动脉压较术前基础血压降低超过25%。围手术期急性低血压指的是SBP由正常或较高的水平突然而明显下降大于30 mmHg且持续时间大于30 min。

当血压下降超过20 %时需及时进行干预，给予容量治疗或静脉注射或滴注合适的升压药物，至血压恢复至基础血压±20 %内：

（1）起因于交感神经阻滞导致的静脉扩张和心排血量减少而引起的低血压，通常使用拟交感神经药处理，如麻黄碱或去氧肾上腺素；

（2）因手术出血、休克等引起的低血压，通常进行扩容和应用血管升压药物，在血压非常低时可利用拟交感神经药如去甲肾上腺素、多巴胺的收缩血管作用进行升压。一项比较多巴胺与去甲肾上腺素作为一线缩血管药的研究发现对预后的影响无显著差异，但是多巴胺不良反应更多。必要时可考虑同时给予小剂量去甲肾上腺素和间羟胺。

低血压的处理除了药物治疗外还应注重液体的补充，避免因低血容量导致的组织灌注不足和器官功能损害。维持性液体治疗即补充病人生理需要量：25～30 mL﹒kg^-¹•d^-¹液体，1 mmol﹒kg^-¹•d^-¹的Na⁺、K⁺、Cl^-，50～100 g•d^-¹葡萄糖。液体复苏推荐给予钠浓度130～154 mmol﹒L-1的平衡盐液或胶体液，在15 min内快速输注500mL。需注意，晶体液对凝血、肝肾功能基本没有影响，但扩容效率低、效应短暂，输注液体主要分布在细胞外液，仅约20％的输液量保留在血管内，大量输注可致组织水肿、肺水肿等。胶体溶液维持血容量效率高、持续时间长、外周水肿轻，但价格高、可引起凝血功能障碍或肾功能损害，还可引发过敏反应，故应根据病人疾病情况进行补液。